Recomandări pentru terapia apendicitei acute SpringerLink
Recomandări din partea unui grup de experți pe fondul literaturii actuale
Recomandări privind tratamentul apendicitei acute
Recomandări ale unui grup de experți pe baza literaturii actuale
rezumat
Schimbarea de paradigmă în conceptul de tratament pentru apendicita acută provoacă în prezent discuții intense. Diagnosticul și diferențierea apendicitei necomplicate de cele complicate și selectarea unei terapii adecvate sunt provocatoare, mai ales că au fost publicate modele de terapie conservatoare. Apendectomia laparoscopică continuă să fie standardul pentru majoritatea cazurilor. Nu există linii directoare pentru tratamentul apendicitei acute în Germania. După 3 întâlniri, un grup de experți a dezvoltat, prin urmare, un total de 21 de recomandări pentru tratamentul apendicitei acute. Au fost definite întrebările PICO (Populație-Intervenție-Comparație-Rezultat) și recomandările finalizate ca parte a unui vot Delphi. Rezultatele au fost compilate pe fondul literaturii actuale. Scopul acestei inițiative a fost de a stabili un ajutor de bază pentru luarea deciziilor pentru rutina clinică în tratamentul apendicitei acute.
Abstract
Schimbarea de paradigmă în conceptul de tratament pentru apendicita acută face în prezent obiectul unor discuții intense. Diagnosticul și diferențierea unei apendicite necomplicate de cele complicate, precum și selectarea unui tratament adecvat sunt foarte provocatoare, mai ales că au fost publicate modele de tratament nonoperator. Apendectomia laparoscopică este încă standardul pentru majoritatea cazurilor. Liniile directoare pentru tratamentul apendicitei acute nu există în Germania. Prin urmare, un grup de experți a elaborat 21 de recomandări privind tratamentul apendicitei acute după 3 întâlniri. După definirea inițială a întrebărilor despre populație, intervenție, comparație și rezultat (PICO), recomandările au fost finalizate prin sistemul de vot Delphi, rezultatele fiind evaluate în conformitate cu literatura actuală. Scopul acestei inițiative a fost de a defini un suport de bază pentru luarea deciziilor în rutina clinică pentru tratamentul apendicitei acute.
Epidemiologie
Incidența medie internațională a apendicitei acute (AA) este de 100 de cazuri noi la 100.000 de populații pe an. AA este diagnosticat la aproximativ 150.000 de persoane în Germania în fiecare an. Riscul de a dezvolta AA pe viață este de 8,6% la bărbați și 6,7% la femei [1], în timp ce riscul apendicectomiei la bărbați (12%) este semnificativ mai mic decât la femei (23%). Conform literaturii internaționale, vârful vârstei este în adolescență (bărbați de 10 până la 14 ani, femei de 15 până la 19 ani). În cele 3 studii germane de asigurare a calității pentru apendicită (1988/89; 1996/97; 2008/09), pe de altă parte, vârsta medie a pacienților a crescut de la 26 la 35 de ani în cele 3 perioade menționate [2].
Material si metode
Ca parte a proiectului Societății Germane de Chirurgie Generală și Viscerală (DGAV) „Asigurarea calității indicației pentru terapia chirurgicală”, un grup de experți pe tema apendicitei a fost definit din 6 clinici de chirurgie viscerală de diferite niveluri de îngrijire.
O căutare de literatură a fost efectuată pe AA în PubMed, Biblioteca Cochrane și în texte istorice în conformitate cu manualul Căutarea sistematică a literaturii pentru crearea de linii directoare, versiunea 1.0 [3].
Au fost luate în considerare în primul rând meta-analize, studii controlate randomizate și liniile directoare internaționale existente. Acest lucru a redus primul rezultat al 23.528 de studii găsite pe această temă la un total de 164 de studii cu o dată de publicare până în mai 2019.
În cadrul grupului de lucru pentru apendicită al DGAV, au fost discutate rezultatele cercetării literaturii, precum și conceptele de tratament comune în prezent în Germania. Conform sistemului PICO (Population-Intervention-Comparison-Outcome) (Tab. 1), au fost definite întrebările cheie pentru diagnosticul și tratamentul apendicitei necomplicate (UA) și complicate (KA), iar recomandările au fost elaborate în cadrul grupurilor de experți în conformitate cu literatura reevaluată. (Fig. 1). În cele ce urmează am efectuat o interogare Delphi. Un consens cu o majoritate> 70% a dus la recomandările făcute.
Fluxul de lucru al grupului de lucru pentru asigurarea calității a indicației pentru terapia chirurgicală a Societății Germane de Chirurgie Generală și Viscerală (DGAV) pentru terapia actuală a apendicitei acute. RCT studiu controlat randomizat, PICO Populație-Intervenție-Comparație-Rezultat
Recomandări ale Comisiei de experți DGAV privind indicarea și tratamentul apendicitei acute
Clasificarea apendicitei acute
În funcție de severitatea sa, AA poate fi împărțit în apendicită necomplicată (UA) și complicată (KA) (Tab. 2). Unii autori înțeleg KA doar ca fiind apendicită perforată [4], în timp ce Asociația Europeană de Chirurgie Endoscopică (EAES) sugerează o clasificare mai precisă.
A apendicita necomplicată este inflamația apendicelui vermiformis fără dovezi de gangrenă, flegmon înconjurător, lichid purulent liber sau abces.
"Distincția dintre UA și KA ar trebui făcută în momentul diagnosticului"
A apendicita complicata este definit ca orice tip de apendicită gangrenoasă cu sau fără perforație, cu flegm periappendicular, lichid liber sau abces peritilitic [5].
Clasificarea de mai sus se face cel mai adesea în literatură și în practica clinică de zi cu zi pe baza constatărilor histologice intraoperatorii sau postoperatorii. Pentru a putea selecta un concept de terapie adecvat, distincția între UA și CA ar trebui făcută în momentul diagnosticului. Conform situației actuale a datelor, totuși, nu există o procedură stabilită pentru a efectua în condiții de siguranță clasificarea pre-terapeutică a AA. În ce măsură evaluarea pre-terapeutică se corelează cu descoperirile intraoperatorii sau histologice ulterioare, studiile viitoare vor trebui să clarifice (Tab. 5).
Diagnosticul apendicitei acute
A examinare clinică cu luarea în considerare a diferitelor semne de apendicită (de exemplu, semnele Mc Burney, Lanz, Blumberg, Rovsing, Psoas), precum și unul Recoltarea sângelui sunt etape de diagnostic obligatorii dacă se suspectează apendicita acută [6].
Un istoric de mutare a durerii de la epigastru la abdomenul inferior drept este adesea cazul AA [7].
Leucocitoza din sânge sau granulocitoza cu o proporție mare de granulocite polimorfonucleare neutrofile și o concentrație crescută de CRP (proteină C reactivă) în ser sunt parametri inflamatori nespecifici [8]. Prezența unui AA este mai probabilă dacă 2 sau mai multe variabile sunt pozitive, în timp ce pare puțin probabil dacă toate variabilele sunt absente [9].
Procalcitonina nu pare să aibă un rol relevant în diagnosticul de rutină al AA, în timp ce valorile ridicate ale procalcitoninei și valorile crescute ale CRP se corelează cu KA [10, 11].
temperatura corporală crescută și febră sunt simptome nespecifice care se corelează cu apendicita avansată, deci măsurarea temperaturii ar trebui inclusă în diagnostic în mod regulat [8].
desi examen rectal digital Pentru o lungă perioadă de timp a fost considerată o parte indispensabilă a examenului clinic în suspiciunea de AA, o meta-analiză arată că nu este absolut necesar să se efectueze această examinare de rutină [12].
A Analiza urinei și a test de sarcina sunt măsuri de diagnostic rapide, neinvazive, care pot oferi mai multe informații despre diagnosticul diferențial al durerii pelvine. Un test de urină indicativ (test de bandă de urină sau analiza de urină de laborator) și un test de sarcină la femeile tinere și fertile trebuie efectuate în mod regulat ([6]; Tab. 5).
Scoruri de apendicită
Datorită prezentării clinice foarte variabile și a gamei largi de diagnostice diferențiale, au fost dezvoltate diferite scoruri pentru a evalua clinic probabilitatea prezenței AA. Cele mai utilizate scoruri sunt scorul Alvarado (MANTRELS), urmat de scorul de răspuns la apendicită inflamatorie (AIR sau Andersson), scorul de apendicită pediatrică (PAS), scorul Raja Isteri Pengiran Anak Saleha (RIPASA) și Scorul de apendicită la adulți (AAI) [13,14,15,16].
Spre deosebire de evaluarea clinică, acestea pot crește fiabilitatea diagnosticului și pot facilita luarea deciziilor ([17]; Tab. 3).
Cu toate acestea, metodele de imagistică nu sunt incluse în scorurile menționate. În plus, clasificarea apendicitei nu este posibilă. În general, utilizarea scorurilor de risc de apendicită în practica clinică de zi cu zi nu este foarte răspândită în Germania.
Pentru a depăși neajunsurile scorurilor disponibile de apendicită, sunt propuse în prezent noi sisteme de notare [18, 19].
Atema și colab. parametrii clinici integrați și rezultatele procedurilor imagistice (sonografie sau CT) la pacienții cu suspiciune clinică de AA și în 2015 au dezvoltat un scor de risc pentru diferențierea preeterapeutică între apendicita necomplicată și complicată. Acest scor a arătat o rată predictivă negativă de 95% pentru identificarea corectă a apendicitei necomplicate [19].
Gomes și colab. descoperiri laparoscopice clinice, radiologice și intraoperatorii combinate [18]. Acest sistem ar trebui să ofere o stratificare mai precisă a grupurilor de pacienți, dar aplicabilitatea sa în practică necesită studii clinice suplimentare (tabelele 4 și 5).
Metode imagistice pentru diagnosticarea apendicitei acute
Rolul radiologiei în procesul de diagnostic al AA este controversat în literatura de specialitate.
Orientările olandeze consideră procedurile de imagistică ca o parte indispensabilă a diagnosticului de apendicită [20]. În SUA, imagistica (aproape întotdeauna tomografia computerizată [CT]) se efectuează la peste 80% dintre pacienți, în timp ce în Europa, în aproximativ o treime din cazuri și în Australia, în aproximativ trei sferturi dintre pacienții cu apendicită suspectată, se realizează chiar metoda imagistică nefinisat [17].
În Europa, AA este încă percepută ca un diagnostic clinic și decizia de a utiliza laparoscopia de diagnostic este ușurată. Drept urmare, rata de apendectomie negativă (eliminarea apendicelui histopatologic sănătos) ajunge până la 32% [21, 22], în timp ce aceasta este în SUA
Terapia apendicitei acute
Terapia operatorie: apendicectomie
Pe baza convingerii istorice ferme că AA este o boală inflamatorie ireversibilă care, dacă nu este tratată, duce la perforație cu abces și peritonită, apendicectomia continuă să fie tratamentul de alegere atât în Germania, cât și în întreaga lume, în toate grupele de vârstă [5].
Apendectomia este cea mai frecventă operație abdominală la nivel mondial. Aproximativ 50.000 de apendectomii sunt efectuate în Marea Britanie [27], în Germania cel puțin 135.000 și în SUA 300.000 de apendectomii pe an [27].
„Apendectomia este terapia la alegere pentru toate grupele de vârstă”
Avantajele laparoscopiei sunt evidente și au prevalat asupra accesului deschis. Apendicectomia laparoscopică a devenit din ce în ce mai standard în terapia chirurgicală pentru AA [2]. Cu toate acestea, ambele abordări chirurgicale sunt legitime și continuă să fie puternic reprezentate la nivel internațional [2, 17].
În ceea ce privește morbiditatea, apendicectomia laparoscopică a raportat o rată crescută a abceselor intra-abdominale [28], în special cu KA [29], în timp ce apendicectomia deschisă este împovărată cu o rată mai mare de infecții ale plăgilor [2] și tulburări de trecere [29].
În prezent, apendicectomia cu un singur port nu are un rol relevant în practica clinică de zi cu zi ([30, 31]; Tab. 5).
Momentul operației pentru apendicita acută
Experiența clinică a arătat că la pacienții care au necesitat o apendectomie după o abordare terapeutică conservatoare, timpul adecvat pentru operație poate varia. Conform literaturii actuale, întârzierea apendectomiei cu 12-24 de ore după diagnosticarea cu antibioterapie nu duce la o rată de perforație mai mare dacă UA este suspectată prin imagistică. Cu toate acestea, la pacienții cu vârsta> 65 de ani sau cu comorbidități relevante, intervalul de timp de 12 ore nu trebuie depășit până la apendicectomie. În plus, o apendicectomie după mai mult de 48 de ore are o rată mai mare de infecții chirurgicale [13, 32, 33].
Cu KA, cu toate acestea, situația este mai complexă, deoarece nu există suficiente date disponibile la momentul potrivit pentru apendicectomie. Urgența operației este determinată în funcție de gravitatea constatărilor, de starea clinică asociată a pacientului și de comorbiditățile acestuia. Apendicita perforată cu „aer liber” este, fără îndoială, o indicație urgentă pentru operație [34].
AA cu un flegmon sau un abces înconjurător se spune că este asociat cu o morbiditate mai mică în timpul terapiei conservative sau intervenționale inițiale, astfel încât diverse surse recomandă o apendectomie numai dacă simptomele persistă [5, 13, 35]. În prezent, însă, sunt publicate din ce în ce mai multe date care susțin totuși o apendicectomie laparoscopică imediată în această situație [36, 37]. Datorită situației discrepante a datelor, în prezent nu se poate face nicio recomandare fiabilă cu privire la o posibilă întârziere a operațiunii în KA.
Conform consensului comisiei de experți DGAV, timpul scurs până la operațiune este numărat de la indicația oficială (înregistrarea operațiunii) (Tab. 5).
Laparoscopie exploratorie pentru apendicita acută
Laparoscopia exploratorie a devenit stabilită în toată Europa pentru tratamentul durerii pelvine pe partea dreaptă, în special la femei [38]. Trebuie să se țină seama de rata de apendicectomie negativă ridicată la nivel mondial și de posibila morbiditate dacă diagnosticul nu este confirmat. Rata de apendicectomie negativă este semnificativ mai mică la bărbați (17%) comparativ cu femeile (31%), ceea ce se explică prin tablouri clinice ginecologice care pot simula AA [39].
Un apendice normal macroscopic prezintă apendicită histologic la 29% [40]. Prin urmare, un apendice cu aspect normal ar trebui eliminat dacă există o corelație clinică corespunzătoare (Tab. 5).
Terapie non-chirurgicală pentru apendicita necomplicată
În cazul UA (în special diagnosticul confirmat de CT), terapia în primul rând conservatoare cu antibiotice este eficientă în primul rând la aproximativ 86% dintre pacienții afectați, în timp ce restul de 14% necesită o apendicectomie de urgență în timpul aceleiași șederi de spital dacă simptomele persistă sau progresează [41].
Potrivit unei meta-analize, aproape 80% dintre pacienții cu răspuns primar la antibiotice pot fi scutiți de o apendicectomie în primul an. Cu toate acestea, cel puțin 22,5% dintre pacienți dezvoltă apendicită recurentă în cursul primului an [42]. În singurul studiu cu urmărire de 5 ani după terapia conservatoare de succes, incidența cumulativă a apendicitei recurente a fost de 27% în primul an, 34% după 2, 35,5% după 3, 37% după 4 și 39% după 5 ani de observație [43]. Procesul statistic pentru calcularea incidenței cumulative în acest studiu este criticat ca inadecvat [44].
O meta-analiză din 2019 arată că managementul non-chirurgical cu antibiotice nu duce la o creștere statistică a ratei de perforație într-o UA bazată pe imagistică la adulți și copii. Eșecul tratamentului a apărut la 8% dintre pacienți în faza inițială a tratamentului și o recidivă a AA a apărut în primul an în încă 20% [45]. Cu toate acestea, eficacitatea terapiei chirurgicale pentru AA este mai mare [42, 45].
Există cercetări intensive în predictorii eficienței terapiei conservatoare. În rezumat, valoarea scăzută a scorului Alvarado și AIR, durata mai lungă a simptomelor înainte de internare (> 25 h), temperatura corporală maximă de 65 de ani, detectarea inițială frecventă a valorilor crescute ale leucocitelor și a CRP, corelată cu un risc mai mare de apendicită gangrenoasă, găsite. O procedură chirurgicală deschisă extinde șederea internată și perioada de convalescență. Apendicectomia laparoscopică este un tratament sigur și sigur pentru pacienții vârstnici [5, 65].
Obezitatea.
La pacienții cu supraponderalitate (IMC [indicele de masă corporală]> 25) și obezitate (IMC> 30), diagnosticul de apendicită poate fi mai dificil din cauza semnelor clinice mai puțin reprezentative și a sonografiei mai puțin fiabile și, prin urmare, mai des asociate cu efectuarea unei CT. În studii, apendicectomia laparoscopică a arătat semnificativ mai puține infecții ale plăgilor și o rată de complicații generală mai mică, numărul abceselor intraabdominale după apendicectomie deschisă fiind mai frecvent în acest grup [66]. Datele disponibile susțin în mod clar o apendicectomie laparoscopică la pacienții obezi [5].
Imunosupresia și deficiențele imune.
Există date rare despre AA în imunosupresie și imunodeficiență ca și în infecția cu HIV („virusul imunodeficienței umane”). Printre altele, această populație are un număr redus de celule T CD4 +, care se corelează cu un număr scăzut de leucocite în ser în apendicita complicată și, în general, cu morbiditate și mortalitate mai ridicate. Acești pacienți prezintă adesea un curs clinic atipic, astfel încât este necesar un diagnostic precoce al durerii abdominale utilizând imagistica [67]. O apendectomie timpurie, care poate fi efectuată în mod fiabil laparoscopic, ar trebui efectuată și în acest grup de pacienți (Tab. 5).
concluzie pentru practică
Diferențierea dintre apendicita necomplicată (UA) și apendicita complicată (KA) ar trebui făcută pre-terapeutic. Pentru aceasta sunt disponibile metode radiologice, v. A. sonografia este disponibilă.
În cazuri selectate, UA poate fi tratată inițial conservator folosind antibiotice. În prezent, nu este posibil să se prevadă cu certitudine ce pacienți și când ar dezvolta o recidivă a AA.
Conform literaturii, eficacitatea terapiei în AA rămâne în prezent de partea îndepărtării chirurgicale a apendicelui vermiform inflamat.
Rolul tratamentului conservator al KA și urgența unei apendectomii, în funcție de riscurile legate de pacient, va fi arătat în studiile viitoare.