Recunoașteți formele secundare de diabet și tratați-le într-un mod țintit

Gallwitz, Baptist

Formele secundare ale diabetului se caracterizează și printr-un nivel crescut de glucoză permanent, care trebuie reglat. Cu toate acestea, luând în considerare respectiva boală de bază, motiv pentru care terapiile pot varia considerabil.

Termenul de diabet zaharat acoperă toate bolile care sunt asociate cu o tulburare a metabolismului glucozei în sensul de hiperglicemie. Tipul 2 și tipul 1 sunt cele mai frecvente forme de diabet. Diabetul gestațional este, de asemenea, frecvent în practica de zi cu zi, mai ales că este diagnosticat din ce în ce mai frecvent.

Cu toate acestea, diabetul poate apărea și ca tulburare secundară a metabolismului glucozei în altă boală. Este important să recunoaștem acest lucru, astfel încât diabetul să poată fi tratat corespunzător, cu accent pe fiziopatologie. Boala pe care se bazează diabetul trebuie, de asemenea, luată în considerare la verificările medicale de urmărire și la strategia de terapie cuprinzătoare și trebuie tratată.

Formele secundare ale diabetului includ:

Boli de organe, de exemplu pancreasul. În aceste cazuri, secreția de insulină este afectată în principal, iar tabloul clinic este similar cu diabetul de tip 1 (1, 2).
Bolile endocrinologice, în care hormonii antiinsulinici sunt eliberați din ce în ce mai mult (de exemplu, hipercortizolism sau acromegalie), sunt adesea recunoscute pe baza stigmatelor tipice ale tulburării endocrine (1, 2).
Diabetul secundar poate fi, de asemenea, indus de unele medicamente utilizate în practică (nu doar glucocorticosteroizi) (3).
În plus, sunt cunoscute forme de diabet determinate genetic, cum ar fi formele monogenetice ereditare autozomale dominante ale diabetului MODY („diabetul cu debut de maturitate al tinerilor”) și diabetul neonatal (2, 4).

Tabelul oferă o imagine de ansamblu cuprinzătoare asupra formelor secundare ale diabetului (1).

Diabetul în bolile pancreasului exocrin

În diabetul pancreatic, pe de o parte, există o producție de insulină și o tulburare de secreție și, pe de altă parte, situația metabolică este afectată de insuficiența pancreatică exocrină. Această formă de diabet a necesitat terapie cu insulină; medicamentele antidiabetice orale sau agoniștii receptorilor GLP-1 nu sunt indicați. Situația metabolică este adesea mai instabilă decât în cazul diabetului de tip 1, deoarece modificările din organele pancreasului reduc sau afectează, de asemenea, masa și funcția celulelor alfa producătoare de glucagon.

Consecința acestui fapt este că atunci când concentrațiile plasmatice de glucoză scad sau sunt scăzute, controreglarea tendinței de hipoglicemie este afectată ca urmare a secreției restrânse de glucagon și a aportului redus de glucoză din ficat. Funcția pancreatică exocrină restricționată contribuie, de asemenea, la riscul de hipoglicemie, deoarece glucidele sunt descompuse mai lent în monozaharide absorbabile din cauza lipsei enzimelor pancreatice din intestin.

O aprovizionare optimă a pacienților cu fermenti pancreatici substituiți pe cale orală în funcție de nevoile lor la mesele adaptate insuficienței pancreatice exocrine este, prin urmare, foarte importantă pentru optimizarea controlului metabolic (5). Acest lucru este valabil mai ales pentru pacienții cu fibroză chistică (6).

Diabetul în bolile endocrinologice

În hipercortizolism, mulți pacienți dezvoltă diabet zaharat, care este fenotipic similar cu tipul 2, deoarece cortizonul și glucocorticoizii au un efect contrainsulinic și inhibă absorbția glucozei în țesutul periferic. Glucocorticoizii contribuie, de asemenea, la creșterea gluconeogenezei în ficat. Adesea sunt vizibile și stigmatele hipercortizolismului (5).

Diabetul secundar apare, de asemenea, adesea cu tulburări ale funcției axei somatotrope. Hormonul de creștere are un efect contrainsulinic în concentrații ridicate, astfel încât utilizarea periferică a glucozei scade, lipoliza este stimulată și ficatul oferă mai multă glucoză prin gluconeogeneză și glicogenoliză. Dimpotrivă, un deficit de hormon de creștere duce la creșterea masei de grăsime corporală cu mai multă grăsime viscerală. Similar cu diabetul de tip 2, rezistența la insulină crește (5).

Bolile tiroidiene contribuie, de asemenea, la tulburările metabolismului glucidic. O deteriorare a sensibilității la insulină în hipertiroidism și creșterea gluconeogenezei hepatice joacă probabil un rol important ca cauză.

Hipogonadismul masculin este, de asemenea, asociat cu o prevalență crescută a diabetului, deoarece duce la o scădere a masei musculare și, astfel, la o creștere a rezistenței la insulină (5).

Diabetul în bolile hepatice

Diabetul secundar („hepatogen”) se poate dezvolta și în afecțiuni hepatice avansate, de exemplu, ciroza stadiilor Child-Pugh B și C. O rezistență pronunțată la insulină este tipică pentru acest lucru. Rezistența la insulină prezentă aici se explică prin 2 factori:

După absorbția intestinală, pe de o parte, glucoza ingerată este transformată incomplet în glicogen doar datorită capacității reduse de sinteză hepatică și stocată în ficat. Aceasta crește hiperglicemia postprandială.
În al doilea rând, timpul de înjumătățire biologic al insulinei endogene este prelungit prin scăderea performanței hepatice. Hiperglicemia și hiperinsulinemia existente duc la rezistența la insulină.

Hipertrigliceridemia și factorii umorali (hepatokine, citokine) asociați cu ciroză hepatică joacă, de asemenea, un rol (5, 7).

Diabet indus de medicamente

Diferitele clase de medicamente au o influență asupra metabolismului glucidic și pot provoca diabet secundar - de exemplu, glucocorticoizi, diuretice, statine, medicamente psihotrope, medicamente antihipertensive, antibiotice fluoroquinolone, medicamente citotoxice, imunoterapeutice, inhibitori de protează pentru terapia HIV și analogi de somatostatină.

Majoritatea claselor de medicamente duc la diabet, care se caracterizează prin rezistența la insulină și este similar cu diabetul de tip 2.

În timpul terapiei cu unii imunomodulatori (de exemplu, interferon, inhibitori ai punctelor de control), totuși, pot apărea fenomene autoimune în care apare o formă de diabet similar cu diabetul de tip 1.

În principiu, la selectarea medicamentelor „diabetogene”, indicația trebuie verificată critic și starea metabolică trebuie verificată continuu în timpul terapiei.

Diabetul indus de medicamente trebuie cu siguranță tratat pentru a preveni complicațiile acute și cronice și pentru a îmbunătăți rezultatul tratamentului bolii de bază. Acest lucru este valabil mai ales pentru pacienții oncologici (3).

Terapia pe termen lung cu glucocorticoizi este o cauză frecventă a diabetului indus de medicamente și apare la 10-20% dintre pacienți, în principal temporar și dependenți de expunere în ceea ce privește doza și durata tratamentului. Puterea glucocorticoidului are, de asemenea, o influență asupra riscului diabetogen. Dozele sub „pragul lui Cushing” sunt asociate cu un risc mai mic (3, 8).

Terapia cu statine este asociată cu un risc de 10% de diabet secundar (9).

Diureticele tiazidice duc la o ușoară deteriorare a metabolismului și contribuie la o ușoară creștere a HbA1c, care într-o metanaliză a fost de 0,24% (10).

Diabetul post-transplant (diabet post-transplant, PTDM) ca formă specială de diabet indus de medicamente are, de asemenea, implicații prognostice semnificative pentru supraviețuirea pacientului și a transplantului. După transplant, mai mult de 50% dintre pacienți prezintă alterarea metabolismului glucozei (11).

Dacă există deja un risc ridicat de diabet (factori de risc existenți, cum ar fi supraponderalitatea/obezitatea, hipertensiunea arterială, tulburările de metabolizare a lipidelor, precum și un risc familial crescut pentru diabetul de tip 2, diabetul gestațional anterior la femei), ar trebui utilizate, de preferință, medicamente non-diabetogene. Tratamentul cu un medicament diabetogen trebuie să fie cât mai scurt și cu doze mici.

Forme monogene de diabet: Diabetul MODY

MODY denotă forme monogenetice autozomale de diabet care sunt clinic/fenotipice diferite de diabetul de tip 1 și de tip 2. Numele MODY este vechi și provine din momentul în care cauza sa genetică nu era încă cunoscută și se presupunea că există un subtip independent de diabet. Pacienții cu MODY tind să fie persoane slabe al căror diabet este mai probabil să se manifeste în copilăria sau adolescența ulterioară (adesea fără a necesita inițial insulină). În diabetul MODY, genele care sunt importante pentru secreția de insulină sau dezvoltarea pancreatică sunt mutate. Datorită moștenirii autozomale dominante, cel puțin 3 generații la rând sunt întotdeauna afectate de diabet în istoria familiei.

În prezent sunt descrise 11 mutații diferite cu forme specifice ale diabetului MODY. Cele mai importante codifică factorii de transcripție HNF-1α (Factor nuclear hepatic), HNF-1β, HNF-4α, Factor promotor de insulină-1, NeuroD/BETA2. Mutațiile din aceste gene duc la o tulburare a secreției de insulină.

Gena pentru MODY tip 2 codifică glucokinaza. În celula beta, glucokinaza funcționează ca un senzor de glucoză intracelular; în ficat este o enzimă cheie în sinteza glicogenului. Datorită mutației glucokinazei, secreția de insulină este stimulată doar la niveluri mai ridicate de glucoză din sânge.

Alte organe precum rinichii, organele genitale, sistemul nervos și țesutul adipos pot fi, de asemenea, afectate de anumite forme MODY (4).

Forme monogene rare și diabet mitocondrial

Ca sindrom de rezistență la insulină foarte rar determinat genetic, există forme de diabet în care pacienții au nevoie de obicei de câteva sute de unități de insulină pe zi. Mutațiile genei receptorului de insulină sunt de obicei cauza. Clinic, apare acanthosis nigricans, o decolorare întunecată a gâtului sau a axilelor. La concentrații mari de insulină, insulina se poate lega, de asemenea, de receptorul IGF-1 sau IGF-2 asemănător din punct de vedere structural și similar, care se exprimă în densitate mare în piele în keratinocite și fibroblaste ale pielii. Acest lucru explică modificările pielii.

O altă formă monogenică a diabetului este sindromul Wolfram rar (de asemenea sindromul DIDMOAD: diabet insipid, diabet zaharat, „atrofie optică și surditate”). Este moștenită ca trăsătură autosomală recesivă și duce la atrofie optică progresivă în adolescență.

Formele mitocondriale ale diabetului sunt moștenite matern (deoarece ADN-ul mitocondrial este moștenit exclusiv matern), influențează echilibrul energetic al celulei beta și duce astfel la întreruperea secreției de insulină. Aceste tulburări sunt adesea asociate cu alte defecte, de exemplu neurologice sub formă de surditate ca MIDD („diabet și surditate moștenite matern”) sau cu miopatie și risc de acidoză lactică ca sindroame MELAS (MELAS: miopatie, encefalopatie, acidoză lactică, „episoade asemănătoare accidentului vascular cerebral” ) descris. Diabetul mitocondrial se manifestă în copilăria timpurie (12).

Terapia pentru formele secundare de diabet se bazează pe cauza diabetului și, în cazul cauzelor specifice organelor, include terapia pentru boala de bază.
Cooperarea interdisciplinară este adesea necesară aici pentru a obține cel mai bun rezultat de tratament posibil pentru pacient.
Pentru multe forme secundare de diabet, terapia cu insulină este necesară deoarece antidiabeticele orale nu au o cauză specifică (excepție: metformina în cazul rezistenței la insulină), sunt disponibile date insuficiente sau aprobare sau există chiar și contraindicații.
În cazul diabetului care nu se încadrează în grila fenotipică tipică de tip 1 sau tip 2, este de asemenea important să ne gândim la diabetul secundar în diagnosticul diferențial și să inițiem un diagnostic suplimentar adecvat într-un mod țintit. ▄

Prof. Dr. med. Baptist Gallwitz

Departamentul de Medicină Internă, Departamentul IV, Spitalul Universitar din Tьbingen

Declarație privind conflictul de interese: Autorul a primit taxe de prelegere și consultanță de la Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, Lilly, MSD și Novo Nor-disk, precum și rambursarea cheltuielilor de congres și de călătorie de la Lilly.