Revărsatul pleural la adulți - cauze, diagnostic și terapie

Revărsatul pleural la adulți - etiologie, diagnostic și tratament

Jany, Berthold; Welte, Tobias

obiecte
Autori
Cifre și tabele
literatură
Scrisori și comentarii
statistici

Fundal: Revarsările pleurale, care sunt foarte frecvente în practica clinică de zi cu zi, apar într-o varietate de boli de bază. O atribuire diferențială exactă a diagnosticului este esențială, deoarece există diferențe considerabile în prognostic, iar terapia se bazează pe boala de bază și, prin urmare, poate fi foarte diferită.

Metodă: Cercetare literară selectivă în PubMed, precum și experiența personală a autorilor.

Rezultate: Cele mai frecvente cauze ale revărsatului pleural sunt insuficiența cardiacă, malignitatea, pneumonia și embolia pulmonară. Puncția lichidului pleural permite diferențierea în transudat și exudat, ceea ce ghidează și în prezent diagnostice suplimentare. În revărsatul pleural parapneumonic, dezvoltarea empiemului nu trebuie trecută cu vederea. Carcinomul pulmonar este cea mai frecventă cauză de revărsat pleural malign, urmată de cancer de sân. În plus față de terapia bolii de bază, terapia specifică a unui revărsat pleural variază de la pleurodeză la toracoscopie și toracoscopie asistată video, cu implicarea timpurie a chirurgului toracic la instalarea unui cateter pleural permanent.

Concluzie: Numai cu un diagnostic diferențial atent al revărsatului pleural este posibilă selectarea terapiei adecvate. Posibilitățile lor s-au extins semnificativ în ultimii ani. Rezultatele viitoare ale cercetărilor pot fi așteptate, printre altele, în testele de diagnostic privind cauzele unui revărsat, substanțe îmbunătățite pentru pleurodeză, dezvoltarea procedurilor de intervenție sau pe fundalul genetic al pacientului afectat.

Revărsatul pleural (PE), adică acumularea patologică de lichid în spațiul pleural, este un tablou clinic foarte frecvent. Chiar dacă nu există cifre exacte pentru Germania, se poate presupune o incidență anuală de 400.000 până la 500.000 în analogie cu datele din registrul SUA. Gama de cauze este foarte largă. Aceasta variază de la efuziile concomitente din punct de vedere prognostic nu foarte relevante în pleurezia virală la revărsările semnificative din punct de vedere prognostic ca urmare a insuficienței cardiace sau a unei boli maligne de bază. De exemplu, pacienții cu o cauză non-malignă a revărsatului pleural pot avea o mortalitate de un an între 25 și 57% (1). Prin urmare, cauza trebuie clarificată întotdeauna; deoarece atât nevoia de tratament, cât și opțiunile de terapie variază foarte mult în funcție de diagnostic.

Cititorul ar trebui, după ce a citit articolul

Să poată denumi posibile cauze și diagnostice diferențiale ale revărsărilor pleurale, indiferent de specialitatea lor
cunoașteți pașii principali de diagnostic în funcție de cauzele probabile
au o imagine de ansamblu asupra opțiunilor actuale de terapie.

Fiziologie și Fiziopatologie

Simptomele cu care se prezintă un pacient cu revărsat pleural sunt determinate în principal de procesul de bază (Tabelul 1). Mulți pacienți nu au nicio plângere care poate fi atribuită exclusiv revărsatului. Simptomele cauzate de efuziunea în sine indică o reacție inflamatorie existentă a pleurei, o restricție a mecanicii pulmonare sau o perturbare a schimbului de gaze.

Cel mai frecvent simptom asociat cu o reacție inflamatorie a pleurei este durerea pleuritică. Această senzație de durere este mediată de pleura parietală (pleura viscerală nu conține fibre/receptori de durere). Durerea este localizată în cea mai mare parte în regiunea schimbării patologice și este adesea dependentă de respirație. Acest lucru se îmbunătățește sau dispare odată cu apariția unui revărsat pleural. Unii pacienți raportează o sensibilitate toracică destul de difuză - mai ales atunci când procesul patologic implică direct pleura parietală, ca în empiemul pleural, tumorile primare maligne sau cancerul pleural. Aceste revărsări pleurale sunt în mare parte exudative.

Cea mai frecventă plângere a unui pacient cu revărsat pleural (PE) este respirația scurtă. Severitatea dificultății de respirație se corelează doar vag cu dimensiunea PE (3). În funcție de dimensiune, un PE acționează ca un proces de deplasare a spațiului în torace și, prin urmare, reduce toate volumele pulmonare. Volumul pulmonar nu se schimbă imediat după puncția efuziilor chiar mai mari. Ameliorarea clinică rapidă a dispneei după o puncție de descărcare este probabil rezultatul unei curbe mai favorabile a lungimii tensiunii a mușchilor respiratori, în special a diafragmei (3).

Unii pacienți se plâng de o tuse uscată, care poate fi explicată prin inflamația pleurei sau prin comprimarea plămânilor cu efuziuni mari. Calitatea somnului poate fi, de asemenea, afectată semnificativ de un revărsat pleural (4).

Importanța anamnezei

După determinarea inițială dacă este un revărsat pleural unilateral sau bilateral, anamneza este foarte importantă. Întrebările ar trebui adresate despre o infecție respiratorie în istoria imediată, despre febră, scădere în greutate, senzație de boală. Durata plângerilor este importantă: au apărut rapid sau pe o perioadă mai lungă de timp, până la săptămâni? Ce boli de bază sunt cunoscute? Deoarece cea mai frecventă cauză a PE bilaterală este insuficiența cardiacă congestivă, problema istoricului cardiac este esențială. Aproximativ 75% dintre pacienții cu embolie pulmonară și revărsat pleural raportează, de asemenea, dureri toracice pleuritice (5). Istoricul medical și problema expunerii la azbest completează istoricul medical.

În timpul auscultației și percuției toracelui, se constată un zgomot sau atenuare a respirației care este redusă sau absentă pe o parte sau pe ambele părți. Revărsările mari pot fi tahipnee. Ocazional, frecare pleurală poate fi auzită la debutul unui revărsat parapneumonic. În practică, decizia dacă PE este unilateral sau bilateral poate fi luată în primul rând pe baza constatărilor radiografiei toracice convenționale. Anamneza și examinarea fizică dirijează examinările ulterioare în funcție de prezența unui transudat sau a unui exudat. Dacă se constată semnele clinice de insuficiență cardiacă, edem periferic, tahicardie, un al treilea sunet cardiac, vene congestionate ale gâtului și amortizare toracală bazală bilaterală, probabilitatea unui revărsat pleural legat de cardiacă și, astfel, a unui transudat este foarte apropiată. Aceasta înseamnă că, în această situație, se poate renunța la o puncție pleurală de diagnostic. Accentul se pune aici pe terapia bolii de bază.

Dacă ascita se găsește la un pacient cu ciroză hepatică cunoscută și dovezi ale revărsării pleurale bilaterale, probabilitatea unui hidrotorax hepatic este mare.

Situația este diferită cu amortizarea unilaterală ca indiciu al unui revărsat pleural. Aici diagnosticul diferențial este de obicei mai dificil și probabilitatea exsudatului este semnificativ mai mare.

Cauzele revărsării pleurale

Diagnosticele diferențiale ale unui revărsat pleural sunt foarte numeroase. Cele mai frecvente cauze sunt insuficiența cardiacă, pneumonia, malignitatea și embolia pulmonară. O întârziere a diagnosticului corect poate merge mână în mână cu morbiditatea și mortalitatea semnificativ crescute, de exemplu în empiemul pleural ca urmare a unui revărsat parapneumonic. Semnificația prognostică variază de la o constatare însoțitoare destul de inofensivă în contextul unei pneumonii virale la embolia pulmonară adesea trecută cu vederea cu revărsare.

Revărsările pleurale non-maligne sunt adesea indicatori ai unui prognostic slab în contextul insuficienței cardiace, renale sau hepatice cu rate de mortalitate de un an de 57%, 46% și 25% (1).

Exudații sunt prezenți predominant într-o serie de boli destul de rare, care pot fi asociate cu un revărsat pleural. Prevalența PE în lupus eritematos sistemic (LES) este ridicată la 30-50% („poliserozită”), dar nu este neobișnuită și pentru granulomatoza cu polianjită (boala Wegener), artrita reumatoidă și granulomatoza celulelor Langerhans Versuri pleurale (5).

În hipertensiunea pulmonară idiopatică și familială (iPAH și fPAH), 21% dintre pacienți au EP, predominant pe partea dreaptă (6).

Una dintre cele mai frecvente cauze ale unui revărsat pleural inexplicabil este embolia pulmonară. 20–55% dintre pacienții cu embolie pulmonară au EP. Frecvența revărsării pleurale în embolia pulmonară se corelează cu severitatea și, de asemenea, cu apariția unui infarct pulmonar. Din punct de vedere clinic, există o discrepanță la acești pacienți între volumul adesea nu mare de revărsat și gradul pronunțat de dispnee (7).

De obicei, se încearcă găsirea unei cauze unice a unui revărsat pleural inexplicabil. Având în vedere dezvoltarea demografică cu multimorbiditate în creștere, problema monocausalității revărsărilor pleurale a fost investigată într-un studiu observațional prospectiv. Bintcliffe și colab. a constatat că 70% din 126 de pacienți au avut o cauză clar singulară a EP. Cu toate acestea, la 30% s-au găsit mai multe etiologii, ceea ce reprezintă o provocare diagnostică și terapeutică (8) (Tabelele 1 și 2) .

Medicamentele pot fi, de asemenea, cauza revărsării pleurale. Medicamentele care au fost asociate cauzal cu PE sunt: nitrofurantoină, dantrolen, metisergidă, amiodaronă, interleukină-2, procarbazină, metotrexat, clozapină, fenitoină, beta-blocante. Dacă bănuiți că puteți găsi informații utile la www.pneumotox.com.

Dacă se suspectează un revărsat pleural, trebuie efectuată o radiografie toracică (Figura) (9). Cantități lichide de 200 ml pot fi detectate cu o absorbție p-a și 50 ml lichid pot fi detectate cu o absorbție laterală. O imagine laterală în timp ce stai întinsă poate documenta fluxul liber al revărsatului.

Ecografia toracică este de mare folos (10). Poate detecta septuri pleurale mai bine decât tomografia computerizată (CT). Acest lucru este deosebit de important cu puncții repetate. Funcțiile pleurale asistate de ultrasunete reduc frecvent frecvența pneumotoracelor iatrogene: Odds ratio: 0,3; Interval de încredere 95%: [0,2; 0,7] (11, 12). Sonografia este deosebit de utilă pentru pacienții cu afecțiuni critice sau ventilate în poziție culcat - situație în care radiografia toracică nu este foarte sensibilă (13).

CT toracic detectează revărsările pleurale care nu sunt vizibile în radiografia toracică convențională. Poate face diferența între lichidul pleural și proliferarea țesutului pleural și oferă informații despre posibila cauză a revărsatului (pneumonie, malignitate, embolie pulmonară). Dacă este posibil, trebuie efectuat după o puncție inițială de revărsat, deoarece modificările pleuropulmonare pot fi ascunse de revărsat. CT toracic cu administrare de substanță de contrast este deosebit de util în diagnosticarea empiemului pleural și în delimitarea unui abces pulmonar. Criteriile pentru modificările pleurale maligne versus benigne au fost validate prospectiv (9). O diferențiere între carcinoza pleurală și mezoteliom nu este posibilă.

Indicarea toracentezei

O puncție diagnostică a revărsatului pleural cu scopul de a obține o cantitate mică de aproximativ 50 ml este întotdeauna indicată atunci când cauza este neclară. Puncția de volume mai mari este indicată pentru ameliorarea simptomelor legate de revărsat, cum ar fi dispneea (9, 10). O toracenteză rapidă sau instalarea unui drenaj pleural este necesară în cazul decompensării respiratorii sau cardiace, care se datorează expansiunii revărsatului pleural. La pacienții cu pneumonie, un revărsat trebuie perforat pentru a exclude empiemul pleural (14, 15).

Pacienții cu PE bilaterală nu trebuie perforate în fiecare caz, dar cea mai frecventă boală de bază (insuficiență cardiacă, sindrom nefrotic etc.) trebuie tratată mai întâi. O puncție de diagnostic trebuie efectuată numai în acest caz dacă există dureri toracice pleuritice, febră, dimensiuni disparate sau fără răspuns la terapie (9).

Puncția trebuie efectuată sub controlul sonografiei toracice (10, 12).

Riscul unui pneumotorax post-puncție este de 0,61-6,0%. După puncție, se recomandă observarea timp de 1-4 ore după intervenție, deoarece majoritatea pneumotoracelor se observă clinic în acest timp. Prin urmare, nu este necesară o radiografie toracică după puncție, atâta timp cât nu apar simptome (11)

În medicina de terapie intensivă, puncția de revărsat sub control cu ultrasunete joacă un rol important, în special la pacienții intubați/ventilați și pentru diagnosticul revărsărilor mai mici de origine necunoscută (13)

Puncția unui revărsat pleural

Cu excepția situațiilor de urgență (dispnee considerabilă, suspiciune de empiem pleural), puncția de revărsat trebuie efectuată în timpul orelor normale de birou din cauza riscului procedural crescut (pneumotorax, infecție).

Puncțiile sau sistemele de drenaj care nu sunt necesare în caz de urgență ar trebui să fie la un INR 55 mg/dl și un LDH> 200 U/mL sunt foarte specifice pentru prezența exsudatului.

Cu toate acestea, trebuie luat în considerare că terapia diuretică a insuficienței cardiace cu revărsări pleurale crește concentrația de proteine, LDH și lipide în lichidul pleural și o puncție pleurală efectuată numai în cursul unei decompensări cardiace poate duce la o clasificare greșită a unui exudat cu diagnostice suplimentare inutile (9).

În cazul revărsărilor pleurale nepurulente și a suspiciunii de etiologie infecțioasă, valoarea pH-ului trebuie determinată utilizând o tehnologie adecvată. Acidoza lichidului pleural se găsește în infecțiile pleurale complicate, tuberculoza, poliartrita reumatoidă și revărsările maligne. Cu acidoză în revărsatul malign, supraviețuirea este mai scurtă; există, de obicei, o boală mai extinsă și o șansă mai mică de pleurodeză de succes (21). La o valoare pH (casetă, tabel 3, grafic) .