Rezecția ficatului - experți și specialiști în Germania

Specialiști recomandați

Prezentare generală a articolelor

Rezecția ficatului - mai multe informații

Definiție: rezecție hepatică

Rezecția hepatică este o procedură chirurgicală în care o parte a ficatului este îndepărtată sau tăiată. Cauzele posibile pentru această îndepărtare sau separare sunt benigne, maligne sau, de asemenea, cauzele legate de accidente. Se face distincția între diferite opțiuni chirurgicale pentru rezecția ficatului. În funcție de amploarea bolii hepatice, o mică bucată de ficat (rezecție atipică a ficatului), o parte a ficatului (rezecție de segment) sau jumătate din ficat (hemipepatectomie) este îndepărtată chirurgical.

Anatomia ficatului

O structură ligamentară puternică (lig. Falciforme hepatis și atașamentul lig. Teres hepatis) pe partea orientată spre diafragmă și o indentare în ficat (fisura sagitalis) pe partea orientată spre organe transformă vizual ficatul într-o dreaptă mai mare și un lob stâng mai mic al ficatului. Cu toate acestea, acest lucru nu corespunde structurii funcționale a ficatului. Structura funcțională se bazează pe ramificarea venelor hepatice care alimentează ficatul cu sânge (ramificare portală) în subunități individuale, reciproc independente, așa-numitele segmente hepatice. Potrivit lui Couinaud (anatomist și chirurg francez) se disting opt segmente de ficat. Acestea sunt numerotate în sensul acelor de ceasornic și încep pe partea inferioară a ficatului cu așa-numitul lob caudat (segmentul hepatic „cu coadă”) ca segmentul I.

Imaginea 1: Specimene chirurgicale după îndepărtarea mai multor segmente de ficat din cauza metastazelor hepatice din cancerul de colon

Lucrul special al ficatului este capacitatea sa regenerativă ridicată. Chiar dacă mai mult de cincizeci la sută din masa sa totală este deteriorată - de exemplu după otrăvire sau de alcool - se poate regenera aproape complet. Chiar și după îndepărtarea chirurgicală (rezecție) de până la 75 la sută din masa totală a ficatului, în funcție de funcția hepatică, ficatul poate „crește din nou” complet.

Fig. 2: Tăiați țesutul hepatic deschis cu o metastază hepatică centrală

Ficatul reprezintă în total 20-30 la sută din debitul cardiac din corpul uman. Debitul cardiac este o măsură a funcției de pompare a inimii și se calculează cu ajutorul ritmului cardiac și a volumului accident vascular cerebral al inimii pe minut.

Sângele este transportat în ficat prin vase arteriale (10 până la 20 la sută din aportul de sânge) și venale portale (fluxurile din marea venă hepatică - vena portală) (80 până la 90 la sută din aportul de sânge) într-o rețea tridimensională. Sângele este extras din ficat prin venele hepatice. Alte vase care se scurg departe de ficat sunt căile biliare. Datorită unui conținut mai mare de colagen și elastină (componente ale peretelui structurilor individuale), aceste sisteme de conducte diferă semnificativ prin structura și rezistența lor față de țesutul de organ (parenchim) al ficatului. Canalele biliare sunt cele mai rezistente structuri.

Procedura de rezecție în rezecția ficatului

Aceste proprietăți pot fi utilizate în rezecția ficatului. Procedurile de tăiere (proceduri de disecție) care utilizează aceste diferite compoziții tisulare sunt denumite selective. Acestea includ mai presus de toate așa-numita disecție contondentă, așa-numitul aspirator cu ultrasunete (CUSA®) și așa-numitul disector cu jet de apă (jet de apă).

Acest lucru trebuie distins de procedurile chirurgicale neselective. În acestea, nu se face nicio distincție între parenchimul hepatic și structurile canalelor. Exemple sunt instrumentele mecanice precum bisturiul, foarfeca și, într-o măsură limitată, dispozitivul de capsare, precum și instrumentele termice precum așa-numitul coagulator de înaltă frecvență, laserul sau foarfecele așa-numitului UltraCision®, care funcționează atât termic, cât și mecanic.

Rezultatele unei rezecții hepatice

Parametrii decisivi pentru rezultatul postoperator și supraviețuirea pacientului sunt cantitatea de pierderi de sânge intraoperator și necesitatea transfuziei (produse sanguine necesare pentru fiecare operație - în special concentrate din celule roșii din sânge și plasmă). Acest lucru are ca rezultat cerința ca metodele chirurgicale cât mai blânde cu țesutul hepatic și cu un nivel scăzut de sângerare să fie utilizate în chirurgia hepatică modernă.

Datorită îmbunătățirii continue a tehnicilor chirurgicale, rata mortalității prin rezecții hepatice este în prezent de 2 până la 4%. Cei mai importanți factori de prognostic pentru supraviețuire după rezecția ficatului sunt enumerați în Tabelul 1.

Tabelul 1: Factori importanți pentru supraviețuire după rezecția ficatului

Procedura pentru o rezecție hepatică

În cele ce urmează, vor fi discutate opțiunile chirurgicale selective selectate pentru rezecția ficatului. Tehnica utilizată pentru tăierea țesutului hepatic depinde în mare măsură de obiceiurile și școala chirurgului.

Imaginea 3: Zona de operare (ficat) după îndepărtarea mai multor segmente de ficat

Rezecția ficatului cu disecția contondentă

În 1958, tehnica fragmentării degetelor a fost descrisă pentru prima dată. Parenchimul ficatului este zdrobit între degete. Acest lucru permite navelor mai mari să fie izolate și apoi legate (ligate). Această tehnică este foarte arhaică și nepotrivită pentru chirurgia hepatică modernă, de economisire a sângelui, de economisire a parenchimului, segmentată. Această formă originală de disecție este încă menționată în câteva manuale, dar nu mai este folosită în practica clinică de zi cu zi.

Disecția directă cu o clemă este o dezvoltare ulterioară a acestei metode. Țesutul hepatic este zdrobit între cleme, iar vasele de sânge și căile biliare mai rezistente sunt izolate mecanic de parenchim. Tehnica clampului este încă utilizată, dar pierderea de sânge și timpul de operare sunt nesatisfăcătoare. Cu toate acestea, în principiu, sunt posibile toate variantele de rezecție hepatică cu disecție cu cleme.

O modificare a acestei tehnici de prindere este disecția cu foarfece contondentă. Parenchimul ficatului este îndepărtat cu grijă cu foarfecele închise, izolând astfel structurile canalelor. Structurile de conducte mai mici sunt apoi închise cu cleme metalice, vasele mai mari sunt străpunse sau legate (ligate) cu un fir chirurgical cu un ac. Disecția cu foarfecă tocită este o metodă larg utilizată, care poate fi efectuată rapid și ieftin. În multe centre, acest tip de disecție la ficatul non-nodular (cirotic), modificat neenzimatic (colestatic) este în continuare procedura standard.

Rezecția ficatului cu un aspirator cu ultrasunete (CUSA®)

Principiul aspiratorului cu ultrasunete se bazează pe conversia energiei electrice în energie mecanică folosind ultrasunete. Funcția CUSA® - Aspirator chirurgical cu ultrasunete Cavitron - se bazează pe combinația de tranziție cu ultrasunete a țesutului hepatic cu ajutorul udării acestuia și a aspirării ulterioare a suspensiei rezultate (amestec de lichid și țesut hepatic). Energia generată de ultrasunete declanșează o rupere a țesutului hepatic.

Datorită diferitelor compoziții tisulare, este posibilă o separare selectivă a diferitelor structuri ale țesutului hepatic. Țesutul cu o proporție mare de apă (parenchim) este tăiat mai repede decât țesutul cu o proporție mai mare de țesut (vase, căi biliare). Dispozitivul este răcit prin clătire cu sare comună, țesutul separat este dizolvat și apoi aspirat. În plus față de țesutul separat, lichidul aspirat poate fi apoi alimentat la o examinare a țesutului.

Un alt avantaj al funcției de aspirație simultană este riscul redus de însămânțare a celulelor tumorale intraoperatorii în timpul îndepărtării tumorii. În studii, rezecțiile hepatice cu aspiratorul cu ultrasunete au arătat o reducere decisivă a pierderii de sânge intraoperator, nevoia de transfuzii, timpul de operare, vulnerabilitatea și mortalitatea, precum și durata șederii în spital. Cu toate acestea, utilizarea acestei proceduri necesită un timp relativ lung intraoperator în care ficatul nu este alimentat cu sânge (așa-numitul timp Pringle).

Rezecția ficatului cu jet de apă

Disectorul cu jet de apă folosește un jet de apă de înaltă presiune pentru a tăia țesutul hepatic. Jetul de lichid de înaltă presiune funcționează cu o presiune de 20 până la 50 bari și un diametru al duzei de 0,1 până la 0,2 mm. Acest lucru permite parenchimului hepatic să fie „clătit” din vasele de sânge și căile biliare în funcție de compoziția țesutului lor (gradient de duritate).

Imaginea 4: Separarea țesutului hepatic cu disectorul cu jet de apă - cleme metalice pot fi văzute în zona suprafeței de rezecție (suprafața de tăiere), care sunt destinate prevenirii sângerărilor secundare și a scurgerii biliare

Rezecția hepatică (disecția) cu jet de apă poate fi efectuată și folosind „tehnica găurilor de cheie” (laparoscopică). Studiile au arătat că, comparativ cu rezecția hepatică prin disecție directă sau folosind CUSA® pentru rezecția ficatului cu Water-Jet, pierderea intraoperatorie de sânge, timpul de rezecție hepatică și timpul de ischemie (timpul în care ficatul nu este alimentat cu sânge) de Ficatul poate fi redus semnificativ (semnificativ). Cu aplicarea suplimentară a curentului de înaltă frecvență sau a energiei laser, viteza de rezecție a ficatului poate fi crescută semnificativ, menținând selectivitatea. Acest lucru permite reținerea vaselor mai mari și prevenirea cu energie electrică a unor dimensiuni mai mici (diametru de până la 1 mm).

Datorită avantajelor menționate mai sus, rezecția hepatică cu jet de apă este procedura standard atât pentru rezecțiile hepatice deschise, cât și laparoscopice în centrul nostru.

Concluzie privind rezecția ficatului

Datorită îmbunătățirii continue a tehnicilor chirurgicale, rezecția chirurgicală a țesutului hepatic este o operație sigură și standardizată, în special în centrele adecvate. În prezent, abordarea chirurgicală deschisă este metoda de alegere, în special pentru rezecții hepatice oncologice extinse (în conformitate cu standardele tumorale). Cu toate acestea, dezvoltarea instrumentelor adecvate pentru o intervenție chirurgicală hepatică eficientă și sigură a dus la un avans decisiv în chirurgia laparoscopică a ficatului.

Literatura actuală arată rate scăzute de complicații postoperatorii atât pentru rezecțiile hepatice laparoscopice, cât și pentru cele deschise. Cu o selecție adecvată de pacienți (leziuni hepatice benigne, carcinoame mai mici localizate în zona marginală), ar trebui efectuată în primul rând o rezecție hepatică laparoscopică, deoarece acest lucru are ca rezultat o ședere mai scurtă la spital și o rată mai mică de complicații.

În ceea ce privește aceste rezultate, trebuie remarcat în mod critic faptul că rezecțiile hepatice extinse sunt efectuate în prezent mai des folosind tehnica deschisă. Pentru aceste intervenții sunt așteptate atât o rată mai mare a mortalității, cât și o ședere mai lungă la spital. Literaturii nu au studii mai largi, prospective, randomizate cu privire la valoarea oncologică a rezecțiilor hepatice extinse, folosind tehnica laparoscopică și deschisă. O comparație ar trebui făcută și în aceste studii cu privire la mortalitate, vulnerabilitate și durata șederii în spital. Studii mai mici au arătat deja că hemihepatectomiile (îndepărtarea a jumătate a ficatului) pot fi efectuate în condiții de siguranță laparoscopic.

Performanța rezecțiilor hepatice extinse laparoscopice și laparoscopice este în prezent discutată critic în literatura de specialitate. În rezecțiile hepatice laparoscopice, în special cu descoperiri centrale, extinse, există dezavantaje în orientarea tridimensională exactă a chirurgului, de exemplu atunci când se disecă vasele mari. Complicațiile sângerării sunt cel mai frecvent motiv pentru transformarea în rezecție hepatică deschisă. Alte dezavantaje ale intervențiilor laparoscopice sunt cheltuielile de timp adesea mai mari, costurile mai mari și dependența mai mare de chirurgul respectiv. Cu toate acestea, rezecțiile laparoscopice ale ficatului de către chirurgii cu experiență vor deveni din ce în ce mai mult standardul de aur în chirurgia ficatului în viitor.

Asigurarea calității Ghidului de medicină principală este asigurată de 10 criterii de admitere. Fiecare medic trebuie să îndeplinească cel puțin 7 dintre acestea.

Cel puțin 10 ani de experiență chirurgicală și de tratament
Stăpânirea procedurilor moderne de diagnosticare și operative
Număr reprezentativ de operații, tratamente și terapii
Focalizare remarcabilă a tratamentului în propria zonă specializată
Membru angajat al unei societăți naționale specializate de vârf
Funcție profesională superioară
Participare activă la evenimente de specialitate (de exemplu, prelegeri)
Activ în cercetare și predare
Acceptarea medicului și a colegului
managementul calității evaluativ (de exemplu, certificare)

Drumul către medicul potrivit:

Vă susținem în mod competent, astfel încât să puteți găsi specialistul potrivit - gratuit, confidențial și cu cea mai înaltă calitate medicală. Aceasta este ceea ce reprezintă Ghidul de medicină principală, cu criterii stricte de admitere.