Risc ridicat de cefalee cronică după traumatisme cerebrale

Witte, Felicitas

După o leziune a craniului și a creierului, mulți suferinzi suferă de dureri de cap care adesea nu sunt clasificate corespunzător. Terapia este în prezent pur empirică și suboptimală, s-a spus la Congresul European pentru Cefalee.

După o leziune a craniului și a creierului, 10-95% dintre pacienți suferă de dureri de cap (1-3). Numai în Statele Unite, numărul acestor pacienți este estimat la 1,7 milioane. „Nu este surprinzător faptul că atât de mulți oameni au dureri de cap după un traumatism cranian”, spune prof. Dr. med. Peter Sandor, director medical Neurologie la RehaClinic din Bad Zurzach. „Durerea este un semn că ceva a fost rănit pe sau în cap și sistemul durerii și-a făcut treaba.” De ce durerea devine cronică la unii oameni nu a fost încă clarificată. "O ipoteză este că, similar cu durerile de cap induse de droguri, există un cerc vicios."

Durerile de cap post-traumatice (PTH, „durerea de cap post-traumatică”) sunt acum listate pe primul loc printre formele secundare de durere de cap în noua Clasificare internațională a durerilor de cap (4). Dacă o durere de cap apare pentru prima dată și în strânsă legătură temporală cu un traumatism sau o vătămare a capului sau gâtului, aceasta este clasificată ca „cefalee secundară, atribuită traumei sau vătămării capului sau gâtului”. Acest lucru se aplică și în cazul în care noua durere de cap seamănă cu o durere de cap primară, cum ar fi o migrenă. Dacă un pacient a avut anterior o durere de cap primară și s-a agravat imediat după traumatism, primește 2 diagnostice: durere de cap primară și durere de cap post-traumatică.

Mai des după un traumatism minor

Durerile de cap PTH, cum ar fi durerile de cap primare, apar ca migrene, tensiune sau dureri de cap cluster, dar formele mixte sunt frecvente (5). Pentru a fi diagnosticați, aceștia trebuie să se fi dezvoltat în decurs de 7 zile de la leziunea craniului și creierului (TBI) sau la 7 zile după ce pacientul este inconștient și poate raporta durere. Dacă durează mai mult de 3 luni după traumatism, acestea sunt clasificate ca „persistente”. În forma acută și persistentă, se face distincția în fiecare caz dacă a fost un traumatism ușor sau moderat până la sever. Interesant, PTH se dezvoltă evident mai frecvent, cu cât trauma cranian-creier a fost mai ușoară. „Nu există nicio explicație științifică pentru acest lucru”, spune Sandor. Este posibil ca, dacă creierul este doar ușor rănit, funcțiile creierului sunt încă atât de intacte încât să perceapă în mod cuprinzător stimuli de durere și să transmită semnale de durere. 9% s-au îmbunătățit, 13,1% au suferit încă de dureri de cap moderate până la severe (6).

Cercetătorii din Olanda au identificat alți factori de risc la 628 de pacienți cu vârsta de 16 ani și peste cu TBI care favorizează dezvoltarea PTH (7). Acestea includ lângă

Severitatea TBI
vârsta mai mică,
sex feminin,
Anomalii în CT și
Dureri de cap deja în camera de urgență.

Faptul că femeile au dezvoltat PTH mai des are legătură cu predispoziția lor la migrene, spune Sandor. „Migrena este de două ori mai frecventă la femei. Dacă o persoană este predispusă genetic la dureri de cap, creierul este mai mult sau mai puțin sensibil, iar traumele sunt mai susceptibile să declanșeze dureri de cap. ”Nu este clar de ce generația tânără este afectată mai des. Sandor suspectează o legătură cu faptul că sistemul durerii reacționează mai puțin sensibil la stimuli precum traumele pe măsură ce îmbătrânește.

Studiul olandez a identificat, de asemenea, simptome care sunt mai frecvente după PTH, cum ar fi anxietatea și depresia. Prof. Dr. med. Gregor Hasler, medic șef la Serviciile de Psihiatrie Universitare din Berna, explică acest lucru după cum urmează: „Pe de o parte, un accident poate duce la psihotrauma acută, care se manifestă în depresie și anxietate.” Pe de altă parte, lobul frontal este adesea afectat în TBI ușoară. Centrele nervoase care reglementează emoțiile includ: „Dacă aceste rețele neuronale sunt perturbate de accident, acest lucru poate declanșa în mod direct frica sau depresia”.

Imagistica arată că durerile de cap după traume diferă de alte forme. Într-un studiu cu 33 de pacienți cu traume, aceștia au arătat în imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) bilateral parietal frontal și drept un cortex cerebral mai subțire decât cei 33 de controale (8). Cu cât cineva avea mai des dureri de cap, cu atât cortexul cerebral era mai subțire în regiunile frontale superioare. Acest lucru ar putea indica faptul că numărul de atacuri de cefalee modifică morfologia.

Scanarea creierului reflectă durerea de cap

„Știm din studiile anterioare că, după un traumatism cerebral ușor cranian, substanța creierului scade”, explică Sandor. „Ceea ce este nou în cadrul studiului este că extinderea subțierii depinde aparent de amploarea durerii de cap.” Acest lucru ar putea fi interpretat ca un semn de contrareglare. „Pur și simplu: cortexul cerebral scade, astfel încât stimulii de durere existenți nu sunt percepuți ca fiind puternici.” Un alt studiu arată că pacienții cu migrenă și pacienții cu STH diferă, de asemenea, în regiuni cerebrale distincte în RMN. Prin urmare, fiziopatologia de bază este probabil, de asemenea, diferită, potrivit cercetătorilor. Modelele explicative clasice presupun că durerea PTH este fie cauzată în principal de fracturi, fie în al doilea rând de spasticitate sau posturi anormale ale capului (9, 10).

Terapie: empirism pur

Până în prezent nu există un tratament standardizat și nu există dovezi convingătoare pentru anumite terapii. „Trebuie să tratați mai mult sau mai puțin empiric și să depindeți de simptomele predominante”, a spus dr. Mark Braschinsky, președintele Societății Estoniene pentru Cefalee, la Congresul European pentru Cefalee de la Roma. Pentru durerile de cap PTH migratoare, triptanii vin în discuție, pentru durerile de cap PTH asemănătoare sunt sumatriptan, inhalări cu 100% oxigen sau instilație nazală de lidocaină și analgezice pentru dureri de cap tensionate.

Mulți pacienți sunt tratați mai puțin decât în mod optim, este concluzia unui grup de lucru de la Universitatea din Washington. Într-un grup de 167 de pacienți cu dureri de cap cu PTH, au descoperit că doar 8% dintre cei care aveau dureri asemănătoare migrenei luau triptani. 70% au folosit analgezice nespecifice, preponderent preparate fără prescripție medicală pentru auto-medicamente, deși acestea sunt utile doar pentru o minoritate dintre cei afectați (11).

În plus față de terapia medicamentoasă, măsurile non-farmacologice, cum ar fi exercițiile de relaxare, fizioterapie, exerciții fizice sau acupunctura pot ajuta. Cu toate acestea, terapia este adesea mai complicată decât pare, spune Sandor, deoarece pacienții uneori nu pot fi atribuiți în mod clar unui tip primar de cefalee. Nu în ultimul rând din această cauză, încercările de terapie sunt întreprinse cu abordări complet diferite. Într-un mic studiu efectuat la 21 de pacienți cu dureri de cap moderate până la severe după TBI în camera de urgență, medicii au testat metoclopramidă plus difenhidramină - cu rezultate destul de neconvingătoare (12). Cercetătorii de la Stanford au descoperit că oxitocina a fost capabilă să amelioreze atât durerea acută, cât și durerea cronică de PTH (13). Administrarea intranazală sa dovedit a fi cea mai bună cale de administrare. Cercetătorii suspectează că substanța ajunge la creier prin intermediul nervilor peritrigeminali. Cu toate acestea, acestea sunt doar experimente pe animale cu șobolani. Exemplele arată totuși cât de disperat se caută în prezent noi abordări terapeutice.

Hasler recomandă, de asemenea, o evaluare psihiatrică dacă pacientul suferă de anxietate persistentă sau depresie în plus față de cefalee. Deoarece dacă diagnosticele sunt confirmate, acest lucru ar putea fi abordat și în terapie, de exemplu folosind antidepresive, care, de asemenea, ameliorează durerea. În special, triciclicele au făcut parte din schema clasificată de OMS pentru tratamentul durerii.

De asemenea, este crucial să identificăm cauzele acut tratabile, după cum arată o serie de cazuri cu 6 copii. Hipertensiunea intracerebrală secundară (pseudotumor cerebral) ca o consecință a demei cerebrale apare în mod clasic la 36-72 de ore după un traumatism craniocerebral și necesită ameliorarea presiunii (14). Deci concluzia lui Sandor este: „Pacienții cu traume cerebrale care se plâng de dureri de cap ar trebui luați în serios și ar trebui să fie trimiși specialiștilor mai devreme decât prea târziu. Dacă tratezi prea târziu sau nu cumva, calitatea vieții suferă enorm. " med. Felicitas Witte