Rolul piciorului diabetic al medicului curant în screening, notare și urmărirea podologiei
rezumat
Introducere
În timp ce progresele în managementul cardiovascular au făcut posibilă reducerea semnificativă a complicațiilor macrovasculare ale diabetului, în special coronariană și cerebrală, complicațiile microvasculare (retinopatie, nefropatie, neuropatie), mai specifice hiperglicemiei cronice, sunt în continuă creștere. epidemie de diabet de tip 2.
Astfel, în ciuda obiectivului din Declarația Saint-Vincent din 1989 de a reduce amputările de picioare pentru gangrenă pe picioarele diabetice de la jumătate la cinci ani, 1 obiectivul nu a fost îndeplinit. Tratamentul optim al diabetului, screening-ul adecvat al riscului de podiatrie și activitatea educațională destinată pacienților cu risc ar trebui să reducă complicațiile piciorului diabetic. Prin urmare, medicul curant, principalul actor în îngrijirea pacienților cu diabet zaharat, are un rol cheie de jucat.
Rolurile medicului curant în prevenirea podologiei
Deoarece activitatea de podiatrie preventivă și educativă ar trebui să vizeze numai pacienții cu risc de ulcerație cronică (timp de vindecare> 4 săptămâni), este esențial să le examinați și să le stratificați riscul de rănire. Acest lucru ar trebui să permită medicului curant să-și adapteze managementul la risc și astfel să evite pierderea timpului verificând absența unei plăgi sau furnizarea de mesaje preventive neadaptate pacienților diabetici care nu prezintă risc de ulcerare cronică (majoritatea pacienților săi); economisirea de timp îl va ajuta să optimizeze managementul pacienților cu risc.
De fapt, pe lângă screeningul pentru riscul de ulcerație cronică, medicul curant joacă un rol central în monitorizarea pacienților diabetici cu risc de podiatrie și este, de asemenea, responsabil pentru îndrumarea acestor pacienți la specialiștii corespunzători, dacă este necesar.
Identificarea pacienților cu risc de podologie
Pentru a fi expus riscului de ulcerație cronică, trebuie să existe o pierdere a sensibilității termo-dureroase, care suprimă durerea, un semnal esențial de alarmă și care explică întârzierile frecvente în gestionarea ulcerărilor la acești pacienți. Primul pas este de a depista neuropatia deficitară.
Testul monofilament Semmes-Weinstein 10g este un instrument simplu și fiabil, selectat și validat de Grupul Internațional de Lucru Diabetic pentru Picioare pentru a defini prezența riscului de ulcerație cronică. 2 Ar trebui aplicat de trei ori, la întâmplare, la trei situsuri plantare ale fiecărui picior: pulpa haluxului și prima și a cincea capete metatarsiene (Figura 1). Considerăm testul anormal și, prin urmare, pacientul cu risc de ulcerație cronică, în prezența unei erori ≥ 1 la cele trei repetări efectuate pe un site ≥ 1 (Figura 2).
Test monofilament
Foaie de gradare a riscului pentru podiatrie
Acest test trebuie efectuat o dată pe an la orice pacient diabetic fără neuropatie periferică cunoscută, pentru a detecta apariția deficitelor. Dacă testul este anormal, nu va mai fi necesar să îl repetați: pacientul identificat cu risc va trebui, prin urmare, să beneficieze de alte măsuri de monitorizare și prevenire.
Experții recomandă evaluarea neuropatiei printr-un grup de teste, în plus față de testul monofilament: reflexe de achile, palestezie, cald-rece, înțepătură și atingere, propriocepție. Dar, în practică, efectuarea acestor teste necesită mult timp și rezultatele lor depind foarte mult de examinator și, prin urmare, nu sunt fiabile. Astfel, este mai bine să recomandați practica unică a monofilamentului, să diseminați și să sistematizați screeningul pentru neuropatie și, mai presus de toate, să identificați riscul podiatric, mai degrabă decât să solicitați această gamă de teste care pot descuraja practicienii care au nevoie de timp și, astfel, rezultă în omiterea completă a screening-ului (alegerea tuturor sau nimic). Prin urmare, fiecare medic curant trebuie să dețină un monofilament și să îl schimbe în mod regulat, și anume după 50 de teste.
Dar rețineți că normalitatea testului monofilamentului, care evaluează fibrele mielinizate mari (sensibilitate tactilă), nu exclude neuropatia atunci când afectează numai fibrele mici; neuropatia se manifestă apoi mai frecvent sub formă dureroasă. Prin urmare, nu ezitați să testați sensibilitatea termică în cazurile rare în care un pacient cu un test monofilament normal se plânge de durere.
Gradarea riscului de podologie 2
Patru elemente fac posibilă clasificarea pacienților în patru grade de risc podiatric (Tabelul 1): neuropatie deficitară (test monofilament anormal), arteriopatie obliterantă a membrelor inferioare (PAD, absența a două impulsuri într-un picior și/sau antecedente ale membrului inferior chirurgie vasculară și/sau claudicație intermitentă), deformări ale piciorului (înnăscute sau dobândite) și antecedente de ulcerații sau amputări cronice.