Sângerări uterine anormale cauzate de hormoni
AUB indusă hormonal poate apărea, de exemplu, în ciclurile anovulatorii, insuficiența fazei luteale, în perimenopauză, în timpul adolescenței sau ca sângerare intermenstruală.
Clasificare FIGO: AUB-O
În ceea ce privește clasificarea PALM-COEIN, AUB legat de hormoni poate fi găsit în categoria „Tulburări ale ovulației” (AUB-O). Simptomul tipic al AUB-O este sângerarea neregulată și imprevizibilă 1. În general, tulburările ovulației pot fi reprezentate de diferite modificări ale ciclului menstrual, spectrul variază de la amenoree la sângerări foarte ușoare și neregulate până la faze cu sângerări imprevizibile și deosebit de grele care necesită intervenție medicală sau chirurgicală (AUB acută).
Unele dintre aceste manifestări sunt cauzate de lipsa producției de progesteron în corpul galben, dar în anii reproductivi ulteriori mulți pot fi urmăriți la așa-numitele evenimente LOOP (luteal-out-of-phase) 2, 3, 4. În special, sângerările prea rare sau prea frecvente sunt semne tipice ale insuficienței corpului galben sau ale unui ciclu anovulator 5. Deși majoritatea tulburărilor ovulatorii evită o etiologie precisă, multe pot fi atribuite modificărilor endocrine, cum ar fi sindromul ovarian polichistic (SOP), hipotiroidismul, hiperprolactinemia, stresul mental, obezitatea, anorexia, pierderea în greutate sau activitatea fizică extremă. Încă din 1976, OMS a efectuat o clasificare complexă a insuficienței ovariene, care cuprinde șapte niveluri principale (Tab. 1).
Tabelul 1: Clasificarea OMS a insuficienței ovariene (modificat din Bals-Pratsch și colab. 2007 6 și Bhattacharya și colab. 2014 7)
| I. | Insuficiență ovariană normoprolactinemică hipogonadotropă | Disfuncție hipotalamo-hipofizară, cum ar fi sindromul Kallmann, anorexia nervoasă, antrenament fizic extrem |
| II | Insuficiență ovariană normogonadotropă normoprolactinemică | SOP, persistența foliculară, insuficiența corpului galben |
| III | Insuficiență ovariană hipergonadotropă | Sindromul Turner, disgeneză gonadică, insuficiență ovariană primară, menopauză |
| IV | Anomalie a tractului genital | Amenoree cauzată anatomic, de ex. B. Sindromul Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser, sindromul Asherman |
| V | Hiperprolactinemie cu formare tumorală | Hiperprolactinemie organică cauzată de micro- sau macro-prolactinom |
| VI | Hiperprolactinemie fără formare tumorală | Hiperprolactinemie funcțională |
| VII | Insuficiență ovariană normoprolactinemică cu dovezi ale tumorii | Tumori inactive hormonale în glanda pituitară |
În unele cazuri, tulburarea poate fi iatrogenă, cauzată de steroizi sexuali sau alte medicamente, de ex. B. Corticoizi. Cu toate acestea, în cadrul clasificării PALM-COEIN, acestea sunt atribuite unei alte categorii AUB: AUB-I. În plus, acum se recunoaște că tulburările ovulației care nu pot fi explicate altfel apar adesea la extremele vârstei de reproducere: în timpul pubertății și în timpul tranziției menopauzei 4 .
Cauze ale sângerărilor uterine anormale cauzate de hormoni
Sângerarea cu anovulație
Anovulațiile pot fi atribuite unei varietăți de cauze: hiperandrogenemie (de exemplu, datorită SOP), disfuncție hipotalamică (de exemplu, în timpul sportului competitiv, scădere în greutate, stres), hiperprolactinemie, hipo-/hipertiroidie, boală hipofizară primară, insuficiență ovariană prematură, efecte iatrogene Odată cu creșterea obezității în populația generală, prevalența disfuncției hipotalamice legate de greutate a crescut, de asemenea 9. .
Dacă estrogenul este produs în mod continuu în timpul ciclurilor anovulatorii, endometrul proliferează fără ca acesta să sufere vreo transformare secretorie din cauza influenței progesteronului. Acest lucru duce la sângerări neregulate, neciclice.
Ca diagnostic, pe lângă istoricul ciclului, trebuie efectuat un test de sânge cu toate valorile hormonale de bază și un examen clinic pentru cauze organice. Diagnosticul ar trebui să ia în considerare, de asemenea, dacă există semne de obezitate, androgenizare, galactoree sau boală tiroidiană 8 .
Insuficiență de fază luteală
În deficiența fazei luteale (LPD), procesele dependente de progesteron sunt perturbate în timpul fazei luteale. Acest lucru poate fi cauzat fie de o insuficiență a corpului galben, adică de o disfuncție a corpului galben, fie de un efect redus al progesteronului asupra organelor țintă 10. Prin urmare, un endometru secretor funcțional nu poate fi menținut 10. LPD este asociat cu sângerări menstruale neregulate, infertilitate și avorturi spontane recurente 11 .
În prezent, nu a fost încă stabilit un standard de diagnostic care să permită identificarea clară a insuficienței fazei luteale 8, 11, 12. Progesteronul este eliberat într-un mod pulsatil, astfel încât determinarea unui singur hormon în sânge are o semnificație limitată. În plus, nu au fost definite valori limită precise care să permită diagnosticarea standardizată. De asemenea, durata „normală” a fazei luteale nu este definită cu precizie. De regulă, se presupune o fază luteală scurtată pentru ≤ 8-9 zile 13, 14, 15 .
Un alt mod de a diagnostica LPD ar putea fi cu o biopsie endometrială. Cu toate acestea, în diverse studii, această metodă sa dovedit a fi foarte imprecisă 13, 14. În studiile controlate randomizate, au existat diferențe mari în datele histologice ale biopsiilor endometriale comparativ de la un ciclu la altul la același pacient. În plus, rezultatele documentate ale diferiților recenzori au fluctuat foarte puternic 16, 17, 18 .
Tulburări de sângerare în perimenopauză
Datorită modificărilor caracteristice în controlul circuitului funcțional hipotalamo-hipofizo-ovarian, femeile din perimenopauză suferă adesea de sângerări disfuncționale din cauza persistenței foliculare, anovulației și insuficienței luteale 26, 27 .
În perimenopauză precoce există cicluri neregulate de lungă durată, o scădere a AMH (AMH = hormon anti-Müllerian) și o scădere a inhibinei B. Scăderea continuă a inhibinei B elimină inhibarea producției de FSH hipofizară, ceea ce duce la o FSH de lungă durată și ridicată - crește potențialul. Datorită restului de foliculi din ovare, ciclurile ovulatorii sunt încă predominante în perimenopauza timpurie 2 .
Nivelurile persistente de FSH în faza foliculară pot duce la un al doilea vârf de estradiol în faza luteală mijlocie și târzie - similar cu cel din faza foliculară - precum și scăderea secreției de progesteron. Suprapunerea producției de progesteron de către vârfurile de estradiol duce la o acumulare a ciclurilor 20. La începutul perimenopauzei, de exemplu, există o combinație de cicluri ovulatorii de lungime normală, cicluri ovulatorii suprapuse (= evenimente LOOP (luteal-out-of-phase)) și cicluri anovulatorii cu lungime variabilă 21 .
În perimenopauză târzie ciclurile sunt anovulatorii în 60-70% din cazuri, iar lungimile ciclului ≥ 60 zile 21 domină. Secreția persistentă de estrogen duce la hiperplazie endometrială și, ca rezultat, la sângerări inovatoare. Există cicluri mai prelungite (oligo- până la amenoree).
Sângerări uterine anormale în timpul adolescenței
Cea mai frecventă cauză a AUB la adolescenți sunt ciclurile anovulatorii 14, 22 (Tab. 2). Cauza este, de obicei, axa hipotalamo-hipofizară-ovariană care nu a fost încă complet dezvoltată. Dar, de asemenea, ar trebui clarificate patologiile endocrinologice, cum ar fi hiperprolactinemia, hiperandrogenemia și bolile metabolice, precum și tulburările de coagulare, infecțiile, sarcina și cauzele funcționale în cazul sângerărilor uterine anormale în adolescență 23. Un alt motiv pentru tulburările de sângerare este obezitatea crescândă 14 în rândul adolescenților, iar femeile care fumează sunt deosebit de afectate. Stresul, exercițiile fizice excesive și aportul scăzut de calorii pot avea, de asemenea, un efect negativ asupra ciclului, care, în cazuri extreme, duce la niveluri scăzute de estrogen și amenoree 24 .
Sângerările neregulate, adesea foarte grele și persistente (sângerări juvenile continue), pe de altă parte, sunt asociate de obicei cu cicluri anovulatorii în care estrogenul este produs în cantități normale sau crescute (de exemplu, persistența foliculului). Datorită axelor hormonale imature, apar mecanisme defectuoase de feedback și afectarea maturării foliculilor cu lipsă de ovulație. În mod corespunzător, nu există secreție de progesteron de către corpul galben, ceea ce duce la un efect estrogen necontrolat și proliferant asupra endometrului și, astfel, la tulburările de sângerare uneori foarte pronunțate 23 .
Tabelul 2: Proporția ciclurilor ovulatorii în funcție de apariția menarchei (modificat din ESHRE Capri Workshop Group 2007 24)
| 0,0 la 0,9 | 34 | 15 |
| 2,0 - 2,9 | 41 | 41 |
| 5.0 la 5.9 | 20 | 74 |
| 8-12 | 33 | 85 |
| 12-18 | 28 | 96 |
* Progesteron seric> 6,4 nmol/l (> 2,0 ng/ml), administrat în zilele 20-23 și/sau la un ciclu ulterior 28 .
AUB intermenstrual ciclic
Sângerarea intermenstruală apare între sângerarea menstruală bine definită și ciclică. Ele pot apărea atât la întâmplare, cât și la momente specifice din timpul ciclului.
Dacă sângerarea este slabă („spotting”) cu câteva zile înainte de sângerarea menstruală efectivă, aceasta se numește spotting premenstrual. Acest lucru este adesea înțeles ca rezultatul unei insuficiențe de fază luteală, care este mai puțin o entitate de boală de sine stătătoare, ci mai degrabă rezultatul unei tulburări de maturare a foliculului, care se caracterizează printr-o fază luteală scurtată, cu o secreție de progesteron relativ scăzută și cu pete consecutive 9, 13. .
Ciclurile cu insuficiență de fază luteală ca urmare a maturării foliculare anormale pot fi găsite, în special la începutul și la sfârșitul fazei de reproducere, ca expresie a axei hormonului ovarian hipotalamo-hipofizar care nu este încă pe deplin dezvoltat sau o rezervă ovariană deja limitată 25 .
Spotting-ul ciclului mediu, așa-numitul spotting periovulator, este cauzat de scăderea estrogenului cu puțin înainte de ovulație. Deci, acestea au o cauză pur fiziologică și nu trebuie evaluate ca fiind patologice în sine 5. Spotting-ul postmenstrual este de obicei cauzat de creșterea insuficientă sau încetinită a estradiolului în faza foliculară timpurie. Ca și în cazul spotting-ului premenstrual, acest lucru se datorează adesea unei tulburări foliculare 9 .