Șanse îmbunătățite de recuperare la pacienții cu hepatită C.
Odată cu introducerea interferonilor pegilați (Peg-IFN) - Peg-IFN-alfa-2a și -alfa-2b - terapia pacienților cu hepatită cronică C ar putea fi îmbunătățită semnificativ. În funcție de situația virologică inițială, aceste medicamente în combinație cu ribavirina pot elimina virusul HC la 50-90% dintre pacienți. Dezvoltarea cirozei poate fi astfel evitată.
Publicat: 14.03.2005, 8:00 AM
Viola Weich și Thomas Berg
În Germania, aproximativ 0,4 la sută din populație este infectată cronic cu virusul hepatitei C (VHC). Infecția cu VHC este acum una dintre principalele cauze ale dezvoltării cirozei hepatice și a carcinomului hepatocelular (HCC) în țările industrializate din vest. Ciroza decompensată a VHC este, de asemenea, una dintre indicațiile principale pentru transplantul de ficat.
Scopul principal al terapiei antivirale la pacienții cu hepatită cronică C este remisiunea virologică susținută (eliminarea virusului). Se presupune o remisie permanentă în cazul în care transaminazele se încadrează în intervalul normal în timpul observației ulterioare de cel puțin 24 de săptămâni după terminarea terapiei și nu mai poate fi detectat ARN-VHC cu PCR. În funcție de situația virologică inițială, această remisiune reușește la 50 până la 90% dintre pacienții cu terapie combinată antivirală.
Interferonii pegilați (Peg-IFN) Peg-IFN-alfa-2a și Peg-IFN-alfa-2b în combinație cu ribavirina, precum și o mai bună gestionare a efectelor secundare ale terapiei au contribuit semnificativ la acest progres. Terapia eficientă poate preveni complicațiile pe termen lung, cum ar fi ciroza și HCC.
Un test anticorp pozitiv (anti-VHC) și detectarea ARN-VHC prin PCR în ser sunt diagnosticul unei infecții cu VHC. De obicei, transaminazele cresc ușor până la moderat. Cu toate acestea, transaminazele în intervalul normal nu exclud hepatita cronică C.
Înainte de a începe terapia antivirală, ARN-ul VHC trebuie cuantificat și genotipul VHC trebuie determinat. Indicația pentru terapie se poate face dacă hepatita cronică C este dovedită și nu există contraindicații.
Tratamentul antiviral este justificat la persoanele infectate cu VHC cu transaminaze normale - în special la pacienții tineri, cu motivația adecvată și cu personalul medical. O biopsie hepatică nu este o condiție prealabilă pentru începerea terapiei dacă constelația limpede serologic este clară. Indicația pentru o biopsie hepatică este dată dacă este de așteptat ca constatarea să aibă consecințe asupra acțiunii ulterioare, așa cum este cazul, de exemplu, la pacienții mai în vârstă sau dacă există suspiciunea unei suprapuneri cu o altă boală hepatică.
La pacienții cu hepatită acută simptomatică, eficacitatea terapiei cu interferon-alfa convențional (Inferax®, IntronA sau Roferon®) a fost dovedită timp de 24 de săptămâni. Importanța interferonului pegilat în această indicație este examinată într-un studiu actual realizat de Rețeaua Germană de Competență în Hepatită (HepNet). Se recomandă ca pacienții cu infecție acută cu VHC să fie tratați ca parte a acestui studiu.
Pacienții cu ciroză compensată indusă de VHC în stadiul copilului A trebuie să primească tratament antiviral. Chiar dacă nu există o eradicare permanentă a virusului, poate apărea o regresie histologică a modificărilor hepatice. Terapia poate reduce riscul de HCC. Interferonul este contraindicat în ciroza hepatică decompensată. Indicația pentru transplantul de ficat trebuie verificată aici.
Terapia standard este Peg-IFN plus ribavirină
Tratamentul medicamentos pentru hepatita cronică C cu Peg-IFN plus ribavirină este standardul actual. În acest scop, doi interferoni cu picior sunt aprobați pentru terapia subcutanată o dată pe săptămână: Peg-IFN-alfa-2b (PegIntron) se administrează într-o doză adaptată la greutate de 1,0 - 1,5 µg/kg greutate corporală. Peg-IFN-alfa-2a (Pegasys®) este utilizat într-o doză fixă de 180 µg.
Peg-IFN sunt produse prin legarea covalentă a polietilen glicolului de molecula recombinantă de interferon-alfa. Ca urmare, timpul de înjumătățire este prelungit de până la zece ori, astfel încât administrarea o dată pe săptămână este suficientă pentru a menține un nivel seric IFN-alfa constant.
Rezultatele pe termen lung confirmă eficacitatea îmbunătățită a Peg-IFN-alfa în comparație cu interferonii non-pegilați. Efectul antiviral crescut al Peg-IFN este în primul rând o consecință a nivelului activ constant, care, spre deosebire de interferonii nepegilați, duce la o supresie continuă a viremiei.
Ribavirina este un analog de guanozină disponibil oral, care este eficient împotriva multor virusuri ARN și ADN. Cu toate acestea, mecanismul exact de acțiune al ribavirinei la pacienții cu infecție cronică cu VHC rămâne neclar. Ca monosubstanță, ribavirina nu are o eficacitate antivirală semnificativă împotriva VHC. Efectul terapeutic al ribavirinei în asociere cu interferon-alfa se bazează în principal pe o reducere semnificativă a ratei de recurență după terminarea terapiei.
Ribavirina este dozată în funcție de greutate la pacienții cu infecție cu VHC genotipul 1. Copegus® se administrează zilnic la 1000 mg dacă greutatea corporală este mai mică de 75 kg și 1200 mg dacă greutatea corporală depășește 75 kg. Pentru pacienții cu infecție cu genotipul 2 sau 3, este suficient 800 mg/zi. Cu preparatul de ribavirină Rebetol, doza zilnică pentru pacienții sub 65 kg este de 800 mg, pentru 65 - 85 kg 1000 mg și pentru pacienții peste 85 kg 1200 mg.
Durata terapiei depinde de genotipul VHC și este de 48 de săptămâni pentru VHC de tip 1 (precum și tipurile 4,5 și 6) și de 24 de săptămâni pentru VHC de tipul 2 și 3.
Ratele de răspuns virologic pe termen lung pentru Peg-IFN-alfa-2b și Peg-IFN-alfa-2a - fiecare în combinație cu ribavirină - sunt similare și sunt în jur de 55%. La pacienții cu o constelație favorabilă - cum ar fi infecția cu genotipul 2 sau 3, viremia scăzută, grad scăzut de fibroză și valori scăzute ale GGT - se poate obține o rată de remisie susținută de peste 90%.
Factorul de prognostic este scăderea inițială a viremiei hepatitei C
Scăderea inițială a viremiei hepatitei C în primele douăsprezece săptămâni de tratament are cea mai mare semnificație predictivă pentru răspunsul la tratament pe termen lung. Pacienții la care concentrația de ARN-VHC nu a scăzut cu cel puțin două niveluri logare sau sub 30.000 UI/ml după douăsprezece săptămâni au șanse mici de a obține o remisie de durată. Prin urmare, terapia trebuie oprită pentru ei.
Determinarea cineticii virusului în primele câteva săptămâni de terapie va face posibilă adaptarea în viitor a abordării terapeutice și mai bine la individ. Conform rezultatelor studiului curent, pacienții cu un răspuns virologic tardiv, în special, pot beneficia de o prelungire a duratei terapiei. În schimb, durata terapiei poate fi scurtată probabil la pacienții cu răspuns virologic rapid (ARN-VHC nu mai poate fi detectat în a patra săptămână de terapie).
Educația despre cursul terapiei este importantă pentru complianță
Complianța pacientului este un factor important în succesul terapiei. Prin urmare, pacienții trebuie informați cu privire la posibilele reacții adverse care pot apărea în timpul tratamentului. De exemplu, aproximativ 20 până la 40% dintre pacienții aflați în tratament dezvoltă depresie. Terapia antivirală poate fi continuată, de obicei, dacă terapia antidepresivă este inițiată la timp, în special cu inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei.
În cazul modificărilor relevante clinic ale numărului de sânge în timpul terapiei antivirale, doza trebuie mai întâi redusă. Valorile limită pentru hemoglobină, leucocite și trombocite în timpul tratamentului ar trebui luate în considerare luând în considerare bolile concomitente, precum și șansele și urgența tratamentului.