SG Dortmund, hotărârea din - S 49 KR 64117 - openJur
1. Pârâtul este condamnat cu anularea deciziei din 19 octombrie 2016 sub forma deciziei de obiecție din 15 martie 2017, costurile pentru tratamentele de liposucție solicitate la 15 septembrie 2016 pentru lipedem pe coapse și picioarele inferioare pe ambele părți, pe brațele superioare pe ambele părți, pe Șoldurile pe ambele părți și în jurul/la genunchi pe ambele părți. 2. Pârâtul suportă cheltuielile extrajudiciare necesare ale reclamantului. 3. Este permisă revizuirea saltului.
Delict
Părțile se ceartă despre asumarea costurilor pentru tratamentele de liposucție.
Reclamantul, născut la 13 iulie 1979, are asigurată legală de sănătate la pârât. La 15 septembrie 2016, cu referire la o cerere de asumare a costurilor de la Dr. U, care este licențiată de fondul de asigurări de sănătate, efectuează tratamente de liposucție atunci când este diagnosticată cu lipedem în stadiul II. De ani de zile a suferit de lipedem, care este simetric atât pe coapse, cât și pe picioarele inferioare, pe ambele brațe superioare, pe ambele părți ale șoldurilor și în jurul/manifestat pe genunchi. Lipedemul nu poate fi corectat prin schimbarea dietei, a dietei sau a exercițiilor fizice. Au fost efectuate drenaj limfatic manual și terapie decongestivă complexă, dar ar afecta doar simptomul secundar al formării edemului pentru o perioadă scurtă de timp, în timp ce progresia bolii a rămas neafectată. Prin urmare, o combinație de terapie de decongestionare fizică și liposucție chirurgicală pentru reducerea țintită a volumelor de grăsime corespunde terapiei optime. Sunt necesare 4-5 întâlniri cu solicitantul.
Într-o scrisoare din 16 septembrie 2016, pârâtul a informat reclamantul despre intervenția serviciului medical al asigurărilor de sănătate (MDK).
Cu o opinie a experților din 30 septembrie 2016, MDK a ajuns la concluzia că nu există nicio indicație pentru tratamentele râvnite de liposucție. Superioritatea operației nu este fără echivoc științific sau a fost dovedită cu dovezi neechivoce. În plus, o operațiune implică riscuri considerabile. De altfel, terapiile conservatoare sunt încă necesare și sunt de așteptat intervenții ulterioare de urmărire. Prin decizia din 19 octombrie 2016, pe care reclamanta a primit-o la 22 octombrie 2016, pârâtul a respins cererea cu referire la raportul MDK.
La 7 noiembrie 2016, reclamantul a formulat întâmpinare la această decizie. Aveți dreptul la tratamentul solicitat deoarece a apărut ficțiunea de aprobare. Înmulțirea celulelor adipoase corespunde unei boli, mai ales în cazul unei forme pronunțate de lipedem. Datorită creșterii în greutate incontrolabilă în continuă creștere, ea nu poate participa la viața socială. Metodele de tratament conservatoare au fost epuizate. Liposucția este o metodă de tratament în conformitate cu secțiunea 137c (3) din Codul social? A cincea carte? (SGB V), astfel încât nu este necesară recunoașterea de către Comitetul mixt federal (GBA).
Cu o notificare de obiecție din 15 martie 2017, inculpatul a respins obiecția ca neîntemeiată. Întrucât GBA nu a luat încă o decizie finală, în prezent nu există dreptul la asumarea costurilor. Din acest motiv, nu există nici un drept din punctul de vedere al aprobării fictive conform secțiunii 13 (3a) SGB V, deoarece o creanță fictivă nu merge mai departe decât cererea în natură.
Prin procesul său intentat la 5 aprilie 2017, reclamanta își urmărește cererea de asumare a costurilor pentru râvnitele tratamente de liposucție. Aprobarea fictivă conform secțiunii 13 (3a) SGB V a avut loc deoarece nu a fost luată nicio decizie în timp util în termen de cinci săptămâni. Curtea Socială Federală (BSG) a precizat în hotărârea din 11 iulie 2017 (Az.: B 1 KR 1/17 R) că notificarea actului administrativ este importantă pentru respectarea termenelor prevăzute la secțiunea 13 (3a) SGB V. Legalitatea ficțiunii nu este, de asemenea, judecată pe baza creanței afirmate în natură, dar este decisiv dacă o persoană asigurată ar putea considera subiectiv beneficiul ca fiind necesar, ceea ce a fost cazul reclamantului. La urma urmei, ea a epuizat toate măsurile de tratament conservatoare fără a ameliora simptomele. În plus, sunt disponibile suficiente concluzii pentru eficacitatea tratamentului.
A solicitat reclamantul,
condamnarea inculpatului cu anularea deciziei din 19 octombrie 2016 sub forma deciziei de obiecție din data de 15 martie 2017, costurile pentru tratamentul de liposucție solicitat la 15 septembrie 2016 pentru lipedem pe coapse și picioarele inferioare pe ambele părți, pe brațele superioare pe ambele părți, pe șoldurile pe ambele părți precum și pentru a prelua/la genunchi pe ambele părți.
A cerut inculpatul,
pentru a respinge acțiunea și, alternativ, pentru a permite revizuirea saltului.
În susținerea acestui fapt, ea susține în esență că data deciziei și nu data primirii deciziei sau a notificării este decisivă pentru respectarea termenului prevăzut la secțiunea 13 (3a) teza 1 SGB V. Acest lucru rezultă din formularea secțiunii 13 (3a) teza 1 SGB V, potrivit căreia o companie de asigurări de sănătate trebuie să „decidă” în termen de cinci săptămâni de la primirea cererii. Mai mult, afirmația că Dr. U are de-a face cu un medic privat (a se vedea Landessozialgericht [LSG] Baden-Württemberg, hotărârea din 15 noiembrie 2016, Az.: L 11 KR 5297/15 și LSG Renania de Nord-Westfalia, hotărârea din 12 iulie 2017, Az.: L 11 KR 28/16).
În cadrul anchetei oficiale, camera l-a întrebat personal pe reclamant la ședință cu privire la tratamentul cu Dr. U aparținea. În acest sens, se face referire la procesul-verbal al ședinței (paginile 81-83 din dosarul instanței).
În ceea ce privește detaliile suplimentare privind starea de fapt și litigiul, se face trimitere la conținutul dosarelor instanței și a dosarelor administrative ale inculpatului. Acestea au fost supuse instanței și au făcut obiectul ședinței și al procesului decizional.
motive
1. Acțiunea este admisibilă și întemeiată.
Acțiunea generală de executare introdusă este admisibilă, deoarece reclamanta își întemeiază cererea pe apariția aprobării fictive a cererii sale în conformitate cu § 13 alin.3a teza 6 SGB V și, astfel, pe o notificare de executare fictivă care a devenit definitivă. Potrivit secțiunii 54 (5) din Legea instanțelor sociale (SGG), o condamnare pentru o executare pentru care există o cerere în justiție poate fi solicitată chiar dacă nu a trebuit să se emită un act administrativ. Pentru aceasta, este suficient ca un act administrativ obligatoriu (§ 77 SGG) să fie prezent, dar furnizorul de servicii nu plătește totuși (a se vedea BSG, hotărârea din 27 martie 1980, Az.: 10 RV 23/79, marginal 13, citată după juris) Dacă aprobarea unui serviciu solicitat se bazează pe ficțiune, aceasta este echivalentă cu aprobarea serviciului solicitat printr-o notificare de performanță.
Acțiunea izolată de anulare împotriva deciziei de respingere, în plus față de procesul general de executare, este, de asemenea, admisibilă. Prin refuzul executării, inculpatul nu a continuat procedura administrativă inițială care s-a încheiat când a avut loc ficțiunea de aprobare, ci a deschis o nouă procedură independentă (a se vedea BSG, hotărârea din 07.11.2017, Az.: B 1 KR 24/17 R, Rn. 9- 11, citat din juris).
Acțiunea este, de asemenea, întemeiată, deoarece, în opinia Camerei, reclamantul are dreptul la rambursarea costurilor pentru tratamentele de liposucție solicitate în temeiul secțiunii 13 (3a) teza 6 din Cartea V a Codului social. Din acest motiv, notificarea de respingere a pârâtului din 19 octombrie 2016 sub forma notificării de obiecție din data de 15 martie 2017 este ilegală și încalcă drepturile reclamantului.
Conform secțiunii 13 (3a) teza 1 SGB V, o companie de asigurări de sănătate trebuie să depună o cerere de prestații rapid, cel târziu în termen de trei săptămâni de la primirea cererii sau, în cazurile în care se obține o opinie de expert, în special de la MDK, în termen de cinci A se decide săptămâni după primirea cererii. În cazul în care compania de asigurări de sănătate consideră necesară o opinie de expertiză, aceasta trebuie să o obțină imediat în conformitate cu secțiunea 13 (3a) teza 2 SGB V și să informeze beneficiarii cu privire la aceasta. MDK oferă o opinie de expertiză în termen de trei săptămâni (Secțiunea 13, Paragraful 3a, Sentința 3, SGB V). În cazul în care compania de asigurări de sănătate nu poate respecta aceste termene, trebuie să anunțe beneficiarii în timp util, motivând, în conformitate cu secțiunea 13 (3a) teza 5 din Cartea V a Codului social.
Cererea de rambursare presupune, conform conexiunii sale interne cu obligația de notificare conform § 13 Abs. 3a S. 5 SGB V și apariția aprobării fictive în conformitate cu § 13 Abs. În conformitate cu scopul de reglementare de a accelera procesul de aprobare și de a sancționa întârzierile care nu sunt suficient justificate, o companie de asigurări de sănătate își îndeplinește obligația de notificare dacă oferă cel puțin un motiv suficient în scris. Pe durata existenței care este prognozată de compania de asigurări de sănătate și care trebuie specificată până la ziua exactă, aceasta înseamnă că serviciul nu este încă considerat aprobat în ciuda expirării perioadei (cf. Rn. 20, citat din juris).
În acest sens, serviciul solicitat este considerat aprobat deoarece termenul a expirat. Reclamanta are dreptul la prestații, deoarece are asigurare legală de sănătate cu pârâtul.
Întrucât actul administrativ nu este emis, ci mai degrabă fictiv, conținutul permisului fictiv trebuie să fie suficient determinat din cerere coroborat cu reglementările relevante privind permisul cf. Secțiunea 42a din Legea privind procedura administrativă (VwVfG). Ficțiunea poate intra în vigoare numai dacă cererea este făcută în așa fel încât aprobarea fictivă pe baza cererii în sine, în sensul secțiunii 33 (1) din Codul securității sociale? A zecea carte? (SGB X) este suficient determinat (a se vedea BSG, hotărârea din 8 martie 2016? B 1 KR 25/15 R, Rn. 23, citat din juris).
Acesta este cazul aici. Din cererea de asumare a costurilor de către Dr. Tipul de tratament (liposucție), numărul preconizat de intervenții (4-5 ședințe) și regiunile corpului afectate (coapsa și picioarele inferioare pe ambele părți, brațele superioare pe ambele părți, șoldurile și pe ambele părți) merg la care s-a referit reclamantul la depunerea cererii în jurul/pe genunchi).
Tratamentele de liposucție râvnite reprezintă, de asemenea, servicii care nu sunt în mod evident în afara catalogului de servicii al GKV (tot BSG, hotărârea din 11.07.2017, Az.: B 1 KR 1/17 R, Rn. 22, citat din juris). La convingerea camerei, reclamantului i s-a permis să considere intervențiile solicitate subiectiv necesare.
Aceste restricții ale aprobării fictive nu sunt în mod expres standardizate, ci rezultă din formulare, conform căreia beneficiarii pot procura un serviciu „necesar” în conformitate cu § 13 alin.3a teza 7 SGB V ei înșiși. Pe de o parte, regulamentul este destinat să faciliteze în timp util persoanele îndreptățite să obțină serviciul la care au dreptul. Pe de altă parte, nu ar trebui să-l invite să abuzeze de lege prin depășirea limitelor de performanță ale catalogului legal de prestații de asigurări de sănătate, care trebuie să fie clare pentru fiecare persoană asigurată (a se vedea BSG, hotărârea din 8 martie 2016, Az.: B 1 KR 25/15 R, Rn. 26, citat din juris).
Cererea a fost primită de inculpat la 15 septembrie 2016. Începutul termenului a fost 16.09.2016 în conformitate cu secțiunea 26 (1) SGB X coroborat cu Secțiunea 187 (1) din Codul civil german (BGB). Perioada de cinci săptămâni va expira apoi pe 20 octombrie 2016, în conformitate cu secțiunea 26 (1) SGB X coroborată cu S-a produs secțiunea 188 (2) din Codul civil german (BGB). La sfârșitul lunii 20 octombrie 2016, tratamentele pentru liposucție solicitate sunt considerate aprobate în conformitate cu secțiunea 13 (3a) teza 6 SGB V, deoarece solicitantului i s-a comunicat decizia negativă din 19 octombrie 2016 până la livrare la 22 octombrie 2016.
Cererea din Secțiunea 13, Paragraful 3a, Sentința 6 din Cartea V a Codului social se extinde nu numai la rambursarea costurilor, ci și la cererile în natură. BSG a declarat deja că dreptul la prestații în natură în virtutea unei aprobări fictive, ținând seama de semnificația și scopul regulamentului, ar trebui, de asemenea, să permită persoanelor asigurate fără bani, care nu sunt în măsură să obțină singure prestațiile râvnite, să își realizeze dreptul (a se vedea BSG, Hotărârea din 8 martie 2016, Az.: B 1 KR 25/15 R, Rn. 25, citată din juris). Acest lucru poate fi asigurat numai prin intermediul subvenției ca o contribuție în natură. Derivarea unei cereri de prestații în natură este confirmată prin secțiunea 13 (3a) teza 6 SGB V prin faptul că altfel nu ar avea nicio semnificație independentă în comparație cu cererea de rambursare de la teza 7. Acest lucru corespunde și istoricului legislativ, deoarece inițial legislativul a intenționat doar să introducă o cerere de rambursare (a se vedea proiectul unei legi privind drepturile pacienților, BT-Drs. 312/12, p. 46; BT-Drs. 17/10488, p. 32).
De asemenea, aprobarea falsă nu a fost făcută. Decizia atacată a pârâtului nu afectează condițiile prealabile ale aprobării fictive, deoarece refuzul serviciului în sensul §§ 45, 47 SGB X nici în mod expres, nici analog, nici formal, nici din punct de vedere al conținutului nu reglementează retragerea sau revocarea aprobării false (a se vedea BSG, Hotărârea din 08.03.2016, Az.: B 1 KR 25/15 R).
Decizia de respingere (notificarea din 19 octombrie 2016 sub forma notificării de obiecție din 7 noiembrie 2016) este ilegală. Acesta încalcă dreptul reclamantei la prestații care rezultă din aprobarea fictivă a cererii sale.
2. Decizia privind cheltuielile de judecată se bazează pe secțiunea 193 (1) din Legea privind instanța socială (SGG) și ține seama de victoria reclamantului.
3. Revizuirea saltului este permisă în conformitate cu §§ 161 paragraful 2 teza 1, 160 paragraful 2 nr. 1 SGG. În opinia Camerei, cazul este de o importanță fundamentală, deoarece este de o importanță decisivă pentru ca ficțiunea aprobării să intre în vigoare, cu privire la o decizie în timp util, cu privire la simpla decizie sau la anunțarea deciziei, iar BSG a decis până acum doar cauze la care a fost trimis momentul notificării.