Simptome de trombocitopenie și disfuncție trombocitară și tratamentul trombocitopeniei în mod competent
Specialist al articolului
Defalcarea sistemului sanguin, prin care circulă un număr insuficient de trombocite - celulele care furnizează hemostază și joacă un rol cheie în coagularea sângelui, este definită ca trombocitopenie (cod ICD-10 - D69.6).
Decât trombocitopenia este periculoasă? Concentrația redusă de trombocite (mai puțin de 150.000/μl) agravează coagulabilitatea sângelui, astfel încât există riscul de sângerare spontană cu pierderi semnificative de sânge, cu cea mai mică afectare a vaselor de sânge.
Bolile plachetare includ creșterea anormală a nivelului de trombocite (trombocitemie, boală mieloproliferativă, ca fenomen reactiv de trombocitoză), scăderea nivelului de trombocite - trombocitopenie și disfuncție plachetară. Oricare dintre aceste afecțiuni poate afecta vkpyuchaya cu un număr crescut de trombocite, întreruperi în formarea unui cheag hemostatic și sângerări.
Trombocitele sunt fragmente de megacariocite care opresc sângerarea circulantă din sângerare. Trombopoietina este sintetizată de ficat ca răspuns la o scădere a numărului de megacariocite ale măduvei osoase și a trombocitelor circulante și stimulează măduva osoasă să sintetizeze megacariocite de trombocite. Trombocitele circulă în fluxul sanguin timp de 7-10 zile. Aproximativ 1/3 din trombocite sunt depuse temporar în splină. De obicei, numărul de trombocite este de 140.000-440.000/μL. Cu toate acestea, numărul de trombocite poate varia ușor față de faza ciclului menstrual, poate scădea la sfârșitul sarcinii (trombocitopenie gestațională) și crește ca răspuns la citokinele inflamatorii ale procesului inflamator (trombocitoză secundară sau reactivă). În cele din urmă, trombocitele din splină sunt distruse.
Cauzele trombocitopeniei
Cauzele trombocitopeniei includ producția afectată a trombocitelor, creșterea sechestrării trombocitelor în splină cu supraviețuirea sa normală, creșterea distrugerii sau epuizării trombocitelor, subțierea trombocitelor și o combinație a cauzelor de mai sus. Sechestrarea crescută a trombocitelor din splină sugerează splenomegalie.
Riscul de sângerare este invers proporțional cu numărul de trombocite. Dacă numărul de trombocite este mai mic de 50.000/μL, sângerarea este ușoară și riscul de sângerare semnificativă crește. Cu concentrații de trombocite între 20.000 și 50.000/μl, sângerarea poate apărea chiar și cu leziuni minore. Dacă numărul de trombocite este mai mic de 20.000/μl, este posibilă sângerare spontană; Dacă numărul de trombocite este mai mic de 5000/μL, este posibil să se dezvolte sângerări spontane excesive.
Disfuncția trombocitelor poate apărea cu un defect intracelular de anomalie a trombocitelor sau cu un efect extern care afectează funcția trombocitelor normale. Tulburările funcționale pot fi congenitale și dobândite. În bolile congenitale, boala Willebrand este defectul cel mai frecvent și mai puțin intracelular al trombocitelor. Încălcările dobândite ale funcției trombocitelor se datorează adesea diferitelor boli, utilizării aspirinei sau a altor medicamente.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]
Alte cauze ale trombocitopeniei
Distrugerea trombocitelor poate apărea din cauza factorilor imuni (infecție cu HIV, medicamente, boli ale țesutului conjunctiv, boli limfoproliferative, transfuzii de sânge) sau din cauze neimune (sepsis gram-negativ, sindrom de detresă respiratorie acută). Semnele clinice și de laborator sunt similare cu cele ale purpurei trombocitopenice idiopatice. Doar o revizuire a istoricului medical poate confirma diagnosticul. Tratamentul este asociat cu corectarea bolii de bază.
Sindromul de insuficiență respiratorie acută
Pacienții cu sindrom de detresă respiratorie acută pot dezvolta trombocitopenie neimună, posibil din cauza acumulării de trombocite în patul capilar al plămânilor.
[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]
Transfuzie de sange
Purpura post-transfuzională este cauzată de distrugerea imunității asemănătoare cu ITP, cu excepția faptului că a avut loc o transfuzie de sânge în ultimele 3-10 zile. Pacienții sunt preponderent femei fără antigen trombocitar (PLA-1), care este disponibil la majoritatea oamenilor. Transfuziile de trombocite PLA-1 pozitive stimulează producerea de anticorpi PLA-1, care (mecanismul este necunoscut) pot reacționa cu trombocitele negative ale PLA-1 ale pacientului. Rezultatul este trombocitopenia severă care apare în decurs de 2-6 săptămâni.
[16], [17], [18], [19], [20], [21]
Țesutul conjunctiv și bolile limfoproliferative
Țesutul conjunctiv (de exemplu LES) și bolile limfoproliferative pot provoca trombocitopenie imună. Glucocorticoizii și splenectomia sunt adesea eficiente.
[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]
Distrugerea imunitară indusă de droguri
Chinidina, chinina, sulfonamidele, carbamazepina, metildopa, aspirina, medicamentele antidiabetice orale, sărurile de aur și rifampicina pot provoca trombocitopenie, de obicei cauzată de o reacție imună în care medicamentul se leagă de trombocite pentru a forma un nou antigen „străin”. Această boală nu se distinge de ITP, cu excepția istoricului de administrare a medicamentului. Când medicamentul este oprit, cantitatea de trombocite crește în decurs de 7 zile. Trombocitopenia indusă de aur este o excepție, deoarece sărurile de aur pot fi găsite în organism timp de mai multe săptămâni.
Aproximativ 5% dintre pacienții care primesc UFH dezvoltă trombocitopenie, ceea ce este posibil, deși atribuind doze foarte mici de heparină (de exemplu, prin spălarea cateterului arterial sau venos). Mecanismul este de obicei imun. Sângele se poate manifesta, dar mai des se formează agregatul trombocitar, ducând la ocluzie vasculară cu dezvoltarea trombozei paradoxale arteriale și venoase, uneori amenințătoare de viață (de exemplu, obstrucție trombotică arterială, accident vascular cerebral, infarct miocardic acut). Heparina trebuie eliminată la toți pacienții cu trombocitopenie dezvoltată sau scăderea numărului de trombocite mai mare de 50%. Timp de 5 zile după ce heparina este suficientă pentru tratarea trombozei venoase, iar majoritatea pacienților încep să primească anticoagulante orale în același timp cu aportul de heparină, anularea heparinei este de obicei sigură. Heparina cu greutate moleculară mică (LMWH) este mai puțin imunogenă decât heparina nefracționată. Cu toate acestea, LMWH nu este utilizat în trombocitopenia indusă de heparină, deoarece majoritatea anticorpilor reacționează încrucișat cu LMWH.
[33], [34], [35], [36]
Sepsis gram-negativ
Sepsisul gram-negativ cauzează adesea trombocitopenie neimună, care corespunde severității infecției. Trombocitopenia cauzală poate fi o serie de factori: coagulare intravasculară diseminată, formarea de complexe imune care pot interacționa cu trombocite, activarea complementului și depunerea trombocitelor pe suprafața endotelială vătămată.
Infecția cu HIV
Pacienții infectați cu HIV pot dezvolta trombocitopenie imună similară cu ITP, cu excepția asocierii cu HIV. Numărul de trombocite poate fi mărit prin numirea glucocorticoizilor, care sunt adesea omiși până când numărul de trombocite scade sub 20.000/μl, deoarece aceste medicamente pot reduce și mai mult imunitatea. Numărul de trombocite din sânge este de obicei crescut chiar și după utilizarea medicamentelor antivirale.
Patogenia trombocitopeniei
Trombocitopenia patogeneză se află fie în patologia sistemului hematopoietic, cât și în scăderea producției de trombocite celule mieloide ale măduvei osoase (megacariocite) sau gemodiereza și distrugerea crescută a trombocitelor (fagocitoză) sau patologii și sechestrarea trombocitelor în întârzierea întârzierii splinei.
În măduva osoasă a persoanelor sănătoase, se produc zilnic în medie 10 11 trombocite, dar nu toate circulă în circulația sistemică: trombocitele de rezervă sunt depozitate în splină și eliberate atunci când este necesar.
Dacă examinarea pacientului nu evidențiază nicio afecțiune care a dus la scăderea numărului de trombocite, este diagnosticat un diagnostic de trombocitopenie de origine necunoscută sau trombocitopenie idiopatică. Dar asta nu înseamnă că patologia a apărut „exact așa”.
Trombocitopenia, asociată cu o scădere a producției de trombocite, se dezvoltă cu un deficit de vitamine B12 și B9 (acid folic) și anemie aplastică în organism.
Leucopenie și trombocitopenie combinate cu tulburări ale funcției măduvei osoase asociate cu leucemie acută, limfosarcom, cancer metastatic în alte organe. Inhibarea producției de trombocite se poate datora modificărilor structurale ale celulelor stem hematopoietice ale măduvei osoase (așa-numitul sindrom mielodisplazic), hematopoieză congenitală de hipoplazie (sindrom Fanconi), mielofibroză, megakariotsitozom sau măduvei osoase.
Simptomele trombocitopeniei
Defectele plachetare duc la un tipar tipic de sângerare sub formă de petechii multiple pe piele, de obicei mai mult pe picioare; mici echimoze izolate în locuri de leziuni ușoare; Sângerarea membranelor mucoase (sângerări nazale, sângerări ale tractului gastro-intestinal și ale tractului urogenital, sângerări vaginale), sângerări semnificative după operație. Sângerările abundente ale tractului gastro-intestinal și ale sistemului nervos central pot pune viața în pericol. Cu toate acestea, manifestările de sângerare severă a țesuturilor (de exemplu, hematom visceral profund sau hemartroză) nu sunt tipice patologiei trombocitelor și sugerează hemostază secundară (de exemplu, hemofilie).
Trombocitopenie autoimună
Patogenie Insuficiența energetică este separată în trombocite imune și neimune. Și este considerată cea mai frecventă trombocitopenie autoimună. Lista imunopatologiilor în care se manifestă include: trombocitopenia idiopatică (trombocitopenia imună sau boala trombocitopenică), lupus eritematos sistemic, sindromul Sharpe sau Sjogren, sindromul antifosfolipidic etc. Toate aceste afecțiuni au în comun faptul că organismul produce anticorpi care să-și ia propriul atac. Celule sănătoase, inclusiv trombocite.
Trebuie remarcat faptul că atunci când anticorpii unei femei însărcinate cu purpură trombocitopenică imună intră în fluxul sanguin fetal la un copil în perioada neonatală, se relevă trombocitopenia tranzitorie.
Conform unor rapoarte, anticorpii împotriva trombocitelor (glicoproteinele lor din membrană) pot fi detectați în aproape 60% din cazuri. Anticorpii au imunoglobulină G (IgG) și, ca rezultat, trombocitele devin mai susceptibile la fagocitoza crescută cu macrofage splenice.
[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49 ], [50], [51], [52]
Trombocitopenie congenitală
Multe anomalii și consecințele lor - trombocitopenia cronică - au o patogenie genetică. Stimulează proteina trombopoietină, care este sintetizată în ficat, codifică megacariocite pe cromozomul 3p27 și este responsabilă de acțiunea trombopoietinei asupra genelor proteice ale unui receptor specific codificat de C-MPL.
După cum sa indicat deja, trombocitopenia congenitală (în special trombocitopenia amegakariotsitarnaya) și trombocitopenia ereditară (în anemia aplastică familială, sindromul Wiskott-Aldrich, Hegglina-Mey și colab.) Sunt legate de o mutație a uneia dintre aceste gene. De exemplu, o genă moștenită care formează receptorul trombopoietinei activat în mod constant, care determină o cantitate suficientă de trombocite să provoace megacariocite hiper anormale, incapabile să se formeze.
Durata medie de viață a trombocitelor circulante este de 7-10 zile; ciclul lor celular este reglementat de proteina de membrană anti-apoptotică BCL-XL, care este codificată de gena BCL2L1. Funcția BCL-XL este în principal de a proteja celulele de daune și apoptoză indusă (moarte), dar sa dovedit că atunci când gena este mutantă, acționează ca un activator al proceselor apoptotice. Prin urmare, distrugerea trombocitelor poate avea loc mai repede decât formarea lor.
Trombocitopenia ereditară de dezagregare, caracteristică diatezei hemoragice (trombastenia Glanzman) și sindromului Bernard-Soulier, are o patogenie oarecum diferită. Din cauza unui defect genetic, trombocitopenia este observată la copiii mici datorită unei tulburări în structura trombocitelor care îi împiedică să se „lipească” împreună într-un cheag de sânge, care este necesar pentru a opri sângerarea. În plus, astfel de trombocite de calitate slabă din splină sunt îndepărtate mai repede.
[53], [54], [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62]
Trombocitopenie secundară
Apropo, despre splină. Splenomegalie - creșterea dimensiunii splinei - dezvoltare din diverse motive (datorită bolilor hepatice, infecțiilor, anemiei hemolitice, obstrucției venoase hepatice, infiltrării celulelor tumorale în leucemie și limfom etc.), ceea ce duce la faptul că este întârziată cu o treime din masa totală de trombocite. Ca urmare, există o tulburare cronică a sistemului sanguin, care este diagnosticată ca trombocitopenie simptomatică sau secundară. Cu o creștere a acestui corp, în multe cazuri, o splenectomie pentru trombocitopenie sau, pur și simplu, splina este îndepărtată pentru trombocitopenie.
Trombocitopenia cronică se poate dezvolta și din cauza sindromului hipersplenic, ceea ce înseamnă o splină hiperactivă și distrugerea prematură și prea rapidă a celulelor sanguine de către fagocitele sale. Hiperplenismul este secundar și cel mai adesea se datorează malariei, tuberculozei, artritei reumatoide sau unei tumori. De fapt, trombocitopenia secundară devine o complicație a acestor boli.
Trombocitopenie secundară asociată cu infecții bacteriene sau virale sistemice: virusul Epstein-Barr, HIV, tsitomegavirusom, parvovirus, hepatită, virusul varicelo-zosterian (agentul cauzal al varicelei) sau rubivirusom (care provoacă rubeolă).
Când corpul (direct pe măduva osoasă și celulele sale mieloide) este expus la radiații ionizante și se utilizează cantități mari de alcool, se poate dezvolta trombocitopenie acută secundară.
Trombocitopenia la copii
Conform cercetărilor, în al doilea trimestru de sarcină, numărul de trombocite la făt depășește 150 mii/mkl. Trombocitopenia la nou-născuți apare după 1-5% din nașteri, iar trombocitopenia severă (când trombocitele sunt mai mici de 50 mii/μL) apare în 0,1-0,5% din cazuri. În acest caz, o proporție semnificativă dintre sugarii cu această patologie se nasc prematur sau a avut loc insuficiența placentară sau hipoxia fătului. U15-20% din trombocitopenia nou-născutului este aloimunică - ca urmare a absorbției anticorpilor de la mamă împotriva trombocitelor.
Alte cauze ale trombocitopeniei neonatologii constată defecte genetice ale megacariocitelor măduvei osoase, boli congenitale autoimune, prezența infecțiilor și coagulare intravasculară diseminată (coagulare intravasculară diseminată).
În majoritatea cazurilor, trombocitopenia la copiii mai mari este simptomatică și posibilii agenți patogeni includ ciuperci, bacterii și viruși precum citomegalovirusul, toxoplasma, rubeola sau virusul rujeolei. Trombocitopenia acută cu infecții bacteriene fungice sau gram-negative este deosebit de frecventă.
Vaccinările la pacienții cu trombocitopenie se efectuează cu precauție, iar în formele severe ale patologiei, vaccinarea preventivă prin injecție și aplicațiile cutanate (cu scarificări ale pielii) pot fi contraindicate.
Trombocitopenie în timpul sarcinii
Trombocitopenia în timpul sarcinii poate avea multe cauze. Cu toate acestea, trebuie luat în considerare faptul că numărul mediu de trombocite scade în timpul sarcinii (până la 215.000/μL) și acest lucru este normal.
În primul rând, la femeile gravide, modificarea numărului de trombocite este asociată cu hipervolemie - o creștere fiziologică a volumului de sânge (în medie 45%). În al doilea rând, consumul de trombocite a crescut în acest timp, iar megacariocitele măduvei osoase produc nu numai trombocite, ci și semnificativ mai mult tromboxan A2, agregarea plachetară necesară pentru coagularea (coagularea) sângelui.
În plus, granulele α ale trombocitelor gravide sintetizează intens glicoproteina dimerică PDGF - factor de creștere derivat din trombocite, care reglează creșterea, divizarea și diferențierea celulelor și joacă, de asemenea, un rol crucial în formarea vaselor de sânge (inclusiv fetale).
După cum au remarcat moașele, trombocitopenia asimptomatică este observată la aproximativ 5% din sarcinile cu sarcină normală; în 65-70% din cazuri există o trombocitopenie de geneză necunoscută. 7,6% dintre femeile însărcinate au un nivel moderat de trombocitopenie și 15-21% dintre femeile cu preeclampsie și gestoză dezvoltă trombocitopenie severă în timpul sarcinii.