Simptomele atrofiei vaginale și genito-urinare

O lipsă persistentă de estrogen determină modificări atrofice în zona genitală, pielea devine mai subțire, mai uscată și își pierde elasticitatea. Colonizarea epiteliului atrofiat este ușurată pentru bacteriile gram-negative (în principal bacteriile intestinale), astfel încât se pot dezvolta infecții vaginale și urinare.

Simptomele sindromului genito-urinar al menopauzei (GSM)

Termenul „sindromul menopauzei urogenitale (GSM)” a fost introdus ca un termen pentru a rezuma simptomele atrofiei vulvovaginale și urogenitale cauzate de condițiile hipoestrogenice și adesea combinate sub un singur sindrom. Afectează peste 50% dintre femeile aflate în postmenopauză 1 .

GSM se caracterizează prin diferite simptome și semne asociate cu creșterea deficitului de estrogen și scăderea altor concentrații de steroizi sexuali. Include modificări în zona labiilor majore/minore, a clitorisului, a vestibulului/introitului vagin, a vaginului, a uretrei și a vezicii urinare. GSM poate provoca simptome în zona genitală (cum ar fi uscăciunea vaginală, senzație de arsură și iritații), restricții ale sexualității datorate lipsei formării de umiditate (precum disconfort/durere și disfuncție sexuală) sau simptome care afectează sistemul urinar (cum ar fi vezica urinară hiperactivă, disurie și infecții recurente ale tractului urinar) 2 .

Femeile cu GSM 3 raportează următoarele simptome:

Uscăciune vaginală (100%)
Dispareunie (78%)
Arsură (57%)
Mâncărime (57%)
Disurie (36%)

Modificări vulvovaginale în timpul menopauzei

Atât vaginul și vulva, cât și introitul și epiteliul uretrei și vezicii urinare prezintă o densitate mare de receptori de estrogen la femeile mai tinere. Odată cu creșterea deficitului de estrogen în timpul menopauzei, epiteliul peretelui vaginal se subțiază considerabil, cu excepția câtorva straturi celulare în atrofie vaginală severă. De asemenea, țesutul își pierde capacitatea de a stoca apă. Depunerile de grăsime ale labiilor mari sunt descompuse treptat, proporția țesutului conjunctiv scade, ceea ce este însoțit de o reducere vizibilă a volumului labiilor 4. Uscăciunea vaginală este un simptom cheie care apare în 30-40% din cazuri la femeile postmenopauzale netratate 5 și poate duce adesea la actul sexual dureros (dispareunie) 26. Într-un sondaj, aproximativ 17% dintre femeile chestionate cu vârste cuprinse între 40 și 80 de ani au declarat că suferă de probleme de lubrifiere. Aproximativ 10% s-au plâns de relații sexuale dureroase 27 .

Dacă există o componentă inflamatorie, apar mai multe simptome precum arsuri, mâncărime sau chiar fluor. În cazul unei colpite atrofice pronunțate, examinarea vaginală relevă epiteliul peretelui vaginal subțire, palid sau roșu, uscat și uneori aproape transparent. Petechiile trebuie evaluate ca un semn de sensibilitate la stresul mecanic (Fig. 1). Colpita atrofică pronunțată este asociată cu niveluri ridicate de suferință. Durerea la mers și dispareunia sunt caracteristice, împreună cu scurgerea gălbuie 6 .

Atrofia epiteliului vaginal poate fi detectată la până la două treimi dintre femeile care au fost în postmenopauză de 4 ani sau mai mult 4, 7. Într-un sondaj multinațional cu 4.246 de femei aflate în postmenopauză, care au utilizat un chestionar structurat, până la 40% dintre femei au raportat simptome care au nevoie de tratament în legătură cu atrofia vaginală, în funcție de țară, deși influența asupra calității vieții a fost destul de diferită. În țările scandinave, aceasta a fost de peste 60%, în Marea Britanie, SUA și Canada, pe de altă parte, a fost uneori cu mult sub 50%. Aproximativ jumătate dintre femeile care au participat la sondaj cu simptome de atrofie vaginală le-au evaluat ca fiind moderate până la severe. Cu toate acestea, aproximativ 70% dintre aceste femei nu au discutat acest lucru cu medicul curant 8 .

Figura 1: Atrofia pronunțată a zonei vaginale (constatare colposcopică).

Semne clinice de atrofie vaginală

În cursul atrofiei, pliurile vaginale dispar, pielea vaginală pare netedă și apare, de asemenea, uscată, mai subțire și „translucidă”. Petechii și echimoze sunt adesea observate în timpul examinării speculului sau în colposcop 9 .

În plus, o creștere a pH-ului, care într-un vagin estrogenizat este în mod normal în intervalul moderat acid (pH 3,5-4,5), este în intervalul slab acid până la mai neutru (pH 5,0-7,0) să fie înregistrat. Acest lucru sprijină dezvoltarea microorganismelor non-vaginale și patogene, astfel încât sensibilitatea la infecții precum vaginoza bacteriană sau infecțiile (recurente) ale tractului urinar cu miros crește 10 .

Un alt semn clinic al atrofiei vaginale este modificarea indicelui de maturare vaginală. Aceasta indică proporția relativă a celulelor de suprafață comparativ cu celulele intermediare și parabazale și arată statutul de estrogen local. În cazul atrofiei vaginale în postmenopauză, indicele se modifică în favoarea celulelor intermediare și în special a celulelor parabazale 11 .

Atrofia vulvovaginală la utilizatorii de contraceptive orale

În Germania, contraceptivele orale sunt cea mai comună metodă de contracepție. Se utilizează în principal preparate combinate cu doze mici, estrogen-progestativ. La administrarea acestor contraceptive orale pot apărea simptome de deficit hormonal local în regiunea urogenitală 28. Principalul motiv pentru aceasta constă în suprimarea producției endogene de estrogen. Doza mică administrată de etinilestradiol duce uneori la estrogenizare insuficientă în zona podelei pelvine, astfel încât procesele regenerative din tractul urogenital nu sunt menținute.

Adesea, plângerile introite (în special dispareunia) apar după o infecție vaginală cu drojdie cu Candida albicans. Infecția fungică este însoțită de o exfoliere crescută a celulelor, ceea ce face pielea vaginală și introita mai subțire. Efectul estrogen local al contraceptivelor orale poate fi prea slab pentru a reconstrui adecvat epiteliul vaginal relativ subțire după o infecție fungică. Pielea vaginală rămâne subțire și pot apărea simptome precum senzația de arsură și formarea de fisuri în timpul actului sexual, precum și infecții fungice recurente. Pentru tratamentul uscăciunii și atrofiei vaginale cauzate de utilizarea contraceptivelor orale, se recomandă utilizarea vaginală a preparatelor care conțin estriol 29. Poate fi luată în considerare și utilizarea preparatelor fără estrogen.

Ce alte simptome urogenitale apar mai ales în timpul menopauzei?

Tractul urinar inferior este, de asemenea, adesea afectat de lipsa de estrogen odată cu înaintarea în vârstă. O regresie a membranei mucoase a uretrei și a gâtului vezicii urinare poate fi, de asemenea, asociată cu modificări inflamatorii în sensul de uretrită atrofică/uretrocistită. La rândul său, aceasta facilitează apariția incontinenței urinare și a infecțiilor recurente ale tractului urinar 12, 13, 14 .

Incontinenta urinara

Incontinența urinară feminină este o boală frecventă și foarte limitativă pentru pacientul afectat. Nu este neobișnuit ca incontinența urinară să ducă la o scădere a contactelor sociale și, astfel, la o deteriorare a calității vieții. Studiile epidemiologice au arătat că frecvența scurgerilor nedorite de urină crește odată cu vârsta de 15 ani .

Estrogenii stimulează ciclul celular hormonal dependent în mucoasa uretrală, precum și în epiteliul vezicii urinare 16. De asemenea, cresc fluxul de sânge în submucoasa uretrei și în sfincterul uretral 17. Estrogenii determină o proliferare crescută a mucoasei uretrale și favorizează fluxul sanguin periuretral. Ambele componente, împreună cu mușchii sfincterului, sunt implicați în construirea presiunii uretrale. Estrogenii cresc presiunea de închidere uretrală, îmbunătățesc transmisia presiunii abdominale către uretra și stimulează sinteza colagenului periuretral. De asemenea, par să crească pragul senzorial pentru golirea vezicii urinare 18, 19. Sensibilizează α-adrenoceptorii sfincterului uretral 20 și stimulează rotația țesutului conjunctiv periuretral.

Prin urmare, fluctuațiile nivelului de estrogen din sânge pot avea cu siguranță o influență măsurabilă asupra parametrilor funcționali ai tractului urinar inferior la vârsta adultă. Fluctuațiile ciclice ale simptomelor urologice în timpul ciclului menstrual pot fi reprezentate obiectiv prin măsurarea profilului de presiune uretrală 21. Lungimea funcțională și anatomică a uretrei variază de asemenea pe parcursul ciclului. Cea mai mare lungime are loc la mijlocul ciclului și în faza luteală timpurie și, astfel, se corelează cu nivelul de estrogen din sângele 22 .

Infecții recurente ale tractului urinar

Datorită caracteristicilor anatomice cu uretra scurtă și apropierea de vagin și anus, tractul urinar la femei este mai susceptibil la colonizarea bacteriană și infecții decât este cazul bărbaților. Modificările florei vaginale în postmenopauză cresc riscul infecțiilor tractului urinar, în special la femeile active sexual. Această constatare a fost publicată în anii 1970 23 .

În zona tractului urinar inferior și a podelei pelvine, estrogenii acționează prin intermediul receptorilor de estrogen, care sunt localizați în epitelii uretrei, gâtul vezicii urinare (în special trigonul vesicae), precum și în țesutul pelvisului (mușchii și structurile țesutului conjunctiv) și în aparatul de susținere. Stimularea receptorilor duce la o proliferare crescută a epiteliului uretral și, de asemenea, promovează fluxul sanguin periuretral și sinteza colagenului în zona podelei pelvine. Sub influența estrogenului, epiteliul vaginal formează glicogen, condiție prealabilă pentru o floră Döderlein cu producție de acid lactic și un mediu vaginal acid 24 .

Dacă există o lipsă de estrogen, nu există substrat pentru lactobacili, care colonizează în mod natural vaginul, iar valoarea pH-ului crește. Acest lucru face mai ușoară colonizarea vaginului, dar și a introitului, cu bacterii cu tije predominant gram-negative (în majoritate coliforme). E. coli este cel mai frecvent detectat germen (până la 80% din cazuri). Proteus, Klebsiella și Enterobacter împreună cu diverși enterococi reprezintă doar 5-10% din cazuri 25 .