Sindromul ovarului polichistic și rezistența la insulină - Swiss Medical Review
rezumat
Sindromul ovarului polichistic este cea mai frecventă patologie endocrină la femeile aflate în premenopauză. Rezistența la insulină se găsește frecvent la pacienții afectați de acest sindrom, jucând probabil un rol important fiziopatologic. Acest articol trece în revistă asocierea acum bine recunoscută dintre rezistența la insulină și sindromul ovarului polichistic și discută despre riscul crescut de intoleranță la glucoză, diabetul de tip 2 și sindromul metabolic prezentat de pacienții cu acest sindrom. Propuneri pentru strategii practice de screening și monitorizare a disfuncțiilor metabolice legate de sindromul ovarului polichistic sunt făcute în lumina celor câteva recomandări din literatura internațională.
Introducere
Prevalența sindromului ovarului polichistic (SOP) a fost estimată între 4 și 12% 1,2, făcându-l una dintre cele mai frecvente tulburări endocrine la femeile de vârstă reproductivă. Manifestările sale clinice caracteristice au fost descrise pentru prima dată în 1935 de Stein și Leventhal, într-o publicație care descrie șapte pacienți cu infertilitate secundară anovulației cronice asociate cu hirsutism și obezitate. Această asociere este încă un semn distinctiv al sindromului astăzi, dar în ultimele decenii a devenit din ce în ce mai clar că se află la un capăt al spectrului de expresie fenotipică a SOP. 2.3
O conferință de consens la Rotterdam care a reunit experți din două societăți învățate, European ESHRE (European Society for Human Reproduction and Embryology) și American ASRM (Societatea americană pentru medicina reproductivă), 4 a specificat recent modalitățile de diagnosticare a sindromului ovarului polichistic. Conform recomandărilor acestei conferințe, prezența a două dintre următoarele trei criterii face posibilă punerea acestui diagnostic:
• Dovezi de oligo- sau anovulație.
• Prezența semnelor clinice sau biochimice ale unui exces de androgeni.
• Morfologie ovariană polichistică.
Rețineți, de asemenea, importanța excluderii unei alte etiologii a anovulației și hiperandrogenismului (sindromul adrenogenital, sindromul Cushing sau tumoarea virilizantă).
Această definiție relativ flexibilă a sindromului ia în considerare variabilitatea expresiei sale fenotipice, deoarece niciuna dintre caracteristicile clinice menționate mai sus nu se regăsește în mod constant. Cu toate acestea, mulți autori se opun în continuare și este probabil ca această dezbatere să continue până când un mecanism fiziopatologic unificator al sindromului nu a fost identificat cu certitudine.
Într-adevăr, au fost propuse istoric două ipoteze etiopatogene diferite. Primul sugerează o tulburare ovariană în primul rând, legată de o producție exagerată de androgeni. 5 Această supraproducție determină steroizii sexuali circulanți să exercite un feedback anormal asupra secreției gonadotropinelor hipofizare, ceea ce poate explica raportul hormonului luteinizant modificat (LH) adesea raportat la raportul hormonului foliculostimulant (FSH). A doua este ipoteza „neuroendocrină”. Acest lucru presupune că o secreție exagerată de LH stimulează o producție crescută de androgeni de către ovar. 6 Ovarul și unitatea hipotalamus-hipofiză intră apoi într-un cerc vicios care agravează fenomenul. Unele lucrări recente ale grupului nostru indică faptul că hiperinsulinemia poate participa, printr-o acțiune hipotalamică directă, la acest defect al reglării secreției de gonadotropină 7 și că acest efect este probabil relevant la om. 8 În ciuda existenței acestor diferite ipoteze, trebuie să se recunoască faptul că mecanismul fiziopatologic precis care stă la baza sindromului ovarului polichistic nu a fost încă elucidat în 2009, ceea ce contribuie probabil la aceste dificultăți de diagnostic.
Hiperinsulinism, hiperandrogenism și SOP
Hiperinsulinism
Receptorul insulinei, membru al familiei de receptori tirozin kinază, este activat prin legarea ligandului său. Această activare stimulează fosforilarea substraturilor intracelulare care inițiază transducția semnalului. Studiile in vitro au arătat prezența unei variante a receptorului de insulină cu activitate redusă la unii pacienți cu SOP. Această variantă pare specifică sindromului și nu se găsește în alte forme de rezistență la insulină, cum ar fi obezitatea sau diabetul de tip 2. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că acest defect nu se găsește de departe, la toți pacienții cu SOP și că nu explică singură rezistența la insulină în acest sindrom.
Pacienții cu SOP au, prin urmare, niveluri de insulină bazale și stimulate mai ridicate decât controalele potrivite pentru vârstă și greutate. 9 Acest model în concordanță cu rezistența la insulină a fost confirmat atât în studiile efectuate atât la pacienții slabi, cât și la cei obezi, iar studiile hiperinsulinemice și euglicemice au arătat că rezistența la insulină a pacienților cu SOP este comparabilă cu cea a pacienților cu diabet de tip 2.
Hiperinsulinism și hiperandrogenism: o relație complexă
Concentrațiile de androgen intraovarian sunt o parte importantă a steroidogenezei, deoarece sunt esențiale pentru biosinteza estradiolului, obținută prin aromatizarea androstendionei. Cu toate acestea, excesul lor poate interfera cu maturarea foliculară. O corelație pozitivă a fost, de asemenea, raportată în sindromul ovarului polichistic între nivelurile de insulină circulante și nivelurile de androgeni circulanți, sugerând o relație de cauzalitate. Deoarece scăderea nivelului de insulină circulantă este însoțită în unele studii de o îmbunătățire a hiperandrogenismului, aceste constatări susțin ipoteza că insulina este unul dintre factorii implicați în producția ovariană de hormoni steroizi. Deoarece hiperandrogenismul pare să participe la rezistența la insulină, aceste diferite interacțiuni au potențialul de a conduce la un ciclu vicios în care hipersinulinismul ar induce o producție exagerată de androgeni, care la rândul lor ar participa la agravarea rezistenței la insulină. În cele din urmă, hiperinsulinismul, hiperandrogenismul și anovulația cronică conferă împreună un risc cardiovascular crescut semnificativ pe termen lung.