Spitalul Universitar Ulm, Centrul de Medicină Internă, Clinica de Medicină Internă I
Spitalul Universitar Ulm, Centrul de Medicină Internă, Clinica de Medicină Internă I Director medical interimar: Prof. Dr. med. von Wichert Șef Secție Nefrologie: Prof. Dr. med. Keller Comparație prospectivă, randomizată, controlată a paratiroidectomiei totale fără autotransplant cu paratiroidectomia subtotală pentru hiperparatiroidism renal Disertație pentru obținerea unui doctorat în medicină la Facultatea de Medicină a Universității din Ulm Michael Sonntagbauer Frankfurt am Main 2011
Decan interimar: Prof. Dr. T. Wirth Reporter 1: PD Dr. S. Stracke 2. Reporter: Prof. Dr. Ziua doctoratului Henne-Bruns: 28 octombrie 2011
Dedic această lucrare părinților mei Gertrud și Herfried Sonntagbauer. Vă mulțumesc pentru sprijinul acordat de-a lungul anilor. M-ai încurajat întotdeauna să descopăr lumea pentru mine și totuși nu m-ai lăsat niciodată singur în drum. Fără tine nu aș fi preluat profesia de medic și nu aș scrie aceste rânduri. Aș dori, de asemenea, să dedic această lucrare fratelui meu Martin. Ați fost și sunteți întotdeauna un model și un prieten loial pentru mine.
Cuprins Cuprins. I Lista abrevierilor. III 1 Introducere. 1 1.1 Introducere în problemă. 1 1.2 Glandele paratiroide. 3 1.3 Definiția hiperparatiroidismului. 4 1.4 Fiziopatologia hiperparatiroidismului renal. 5 1.5 Simptome ale hiperparatiroidismului renal. 9 1.6 Terapia hiperparatiroidismului renal. 12 1.6.1 Terapia conservatoare. 12 1.6.2 Paratiroidectomia. 16 1.7 Scopul studiului. 18 2 Pacienți și metode. 19 2.1 Pacienți. 19 2.2 Proiectarea studiului. 22 2.3 Date colectate. 22 2.3.1 Date demografice. 22 2.3.2 Date clinice. 23 2.3.3 Date privind procedura chirurgicală. 23 2.3.4 Date privind necesitățile medicamentoase postoperatorii. 24 2.3.5 Chimie clinică. 24 2.3.6 Examinări radiologice. 26 2.4 Managementul perioperator. 29 2.5 Temporizarea comenzilor. 30 2.6 Abordarea operațională. 32 2.7 Proceduri statistice. 34 3 rezultate. 35 3.1 Programarea comenzilor. 35 3.2 Numărul și localizarea glandelor paratiroide. 35 3.3 Masa glandelor paratiroide. 37 3.4 Complicații/caracteristici speciale în timpul operației. 38 I.
3.5 Cursul hormonului paratiroidian. 40 3.6 Curs de calciu seric. 47 3.7 Cursul fosfatului. 50 3.8 Cursul de fosfatază alcalină. 52 3.9 Cursul densității osoase. 54 3.10 Cursul calcificării coronare. 58 3.11 Cerințe de medicamente postoperatorii. 61 3.11.1 Cererea de vitamina D. activă 61 3.11.2 Cererea de colecalciferol. 62 3.12 Complicații interne. 64 3.13 Decese. 67 4 Discuție. 70 4.1 Numărul și localizarea glandelor paratiroide îndepărtate. 70 4.2 Masa glandelor paratiroide. 71 4.3 Apariția complicațiilor chirurgicale. 72 4.4 Cursul hormonului paratiroidian. 73 4.5 Cursul de calciu seric. 77 4.6 Cursul fosfatului seric. 78 4.7 Cursul de fosfatază alcalină. 80 4.8 Evoluția densității osoase. 81 4.9 Cursul calcificării coronare. 84 4.10 Cerințe medicamentoase postoperatorii. 85 4.11 Decese. 87 4.12 Concluzie. 88 5 Rezumat. 90 6 Bibliografie. 92 7 Mulțumiri. 102 8 CV. 103 II
Lista abrevierilor 1,25 (OH) 2D3 1,25-dihidroxicolecalciferol A. Arteria AWMF Association of Scientific Medical Societies BMI Body Mass Index CT Computer Tomograph d days DEXA Absorbtiometrie cu raze X cu energie duală ADN Acid dezoxiribonucleic et al și alții, et alii, et aliae electrocardiogramă EKG FGF 23 factor de creștere a fibroblastelor 23 g grame Rata de filtrare glomerulară H ore HPT hiperparatiroidism IE unitate internațională intra OP intraoperator KDOQI Rezultatele bolii renale Inițiativă de calitate kg/m 2 kilograme pe metru pătrat lvw ultimele valori disponibile M masculin m luni Gene MEN1 gene multiple de neoplazie endocrină 1 mg miligram min minute mm milimetru mmol/l millimol per litru mrna acid ribonucleic mesager N. nervus n număr de pacienți III
NHANES III al treilea examen național de sănătate și nutriție al SUA NHERF1 factor de reglare a schimbului de sodiu/hidrogen-1 NS glandele paratiroide NTX transplant de rinichi NU examinare NU operație OP operație PRAD1 genă paratiroidiană adenomatoză genă 1 pre OP preoperator pg/ml picograme per mililitru post OP postoperator QuaSi Asigurarea calității rinichilor în terapia de înlocuire renală PTH Paratiroidectomia PTX Paratiroidectomia RANKL Receptor Activator al factorului nuclear Kappa B rezecție SD dreaptă Rezecție tiroidiană subptx paratiroidectomie totală paratiroidectomie totală U/lDR unități (unități) cu mai multe observatoare VVR unități D feminine observație suplimentară Organizația Mondială a Sănătății OMS (Organizația Mondială a Sănătății) µg micrograme IV
Dezvoltarea hiperparatiroidismului renal. HPT renal este frecvent corespunzător la pacienții cu insuficiență renală. O creștere a hormonului paratiroidian se găsește la aproximativ 12% dintre pacienții cu GFR> 80 ml/min/1,73m 2, la 17% dintre pacienții cu GFR de 70-79 ml/min/1,73m 2, la 21% dintre pacienți cu un RFG de 60-69 ml/min/1,73m 2 și la 56% dintre pacienții cu un RFG de 6 săptămâni) S-au documentat probleme cu ajustarea bilanțului de calciu, precum și internările pentru tratamentul hipocalcemiei. În cele din urmă, toate decesele din grupul de studiu au fost observate pentru a identifica posibilele avantaje de supraviețuire între grupuri. 2.3.3 Date privind procedura chirurgicală Detalii despre procedura chirurgicală au fost preluate din rapoartele operaționale. Aceasta a inclus: procedura chirurgicală, numărul și localizarea, precum și masa glandelor paratiroide îndepărtate, aspectul histologic al țesutului îndepărtat, complicațiile peri și postoperatorii, precum și determinarea intraoperatorie a hormonului paratiroidian pentru controlul procedurii chirurgicale. Determinarea PTH intraoperatorie este un bun predictor al completitudinii îndepărtării glandelor paratiroide [51,79]. 23
de atunci ca metodă fiabilă și neinvazivă de cuantificare a calciului coronarian [4,52]. O clasificare mai detaliată a scorului Agatston a fost efectuată de Rumberger et al [85] și este prezentată în Tabelul 5: Tabelul 5: Clasificarea scorului Agatston [85]. Scorul Agatston Severitate 0 Fără calcificare> 0-10 Calcificare coronariană minimă> 10-100 Calcificare coronariană ușoară> 100-400 Calcificare coronariană moderată> 400 Calcificare coronariană severă Examinările au fost efectuate de către secția de radiologie a Spitalului Universitar Ulm. A fost utilizat tomograful computerizat multislice Philips Brilliance i-ct 256. Evaluarea a fost efectuată în conformitate cu liniile directoare stabilite de Agatston și colab. Am examinat în primul rând dacă au existat diferențe semnificative între grupuri. De asemenea, am verificat dacă operațiunea a cauzat modificări semnificative în scorul Agatston în cadrul grupurilor individuale sau în întregul colectiv de studiu. În al doilea rând, am vrut să aflăm câți pacienți au avut un scor Agatston, ceea ce sugerează calcificarea coronariană severă și dacă operația a dus la modificări semnificative ale acestor frecvențe. 28
repetat. Examinarea ulterioară a pacienților studiați trebuie efectuată la cel puțin 12 luni de la operație. Dacă este posibil, pacienții au fost monitorizați dincolo de momentul examinării ulterioare. Astfel, perioada de observație ar putea fi extinsă. Parametrii de laborator, medicația și posibilele complicații sau decese au fost înregistrate în cursul unei observații ulterioare. Acest lucru a fost făcut fie de către noi, fie prin consultare telefonică cu medicii care vor continua tratamentul. Figura 3 prezintă secvența de timp a protocolului de studiu într-o manieră simplificată: Figura 3: Secvența de timp a controalelor pentru studiu: Comparație prospectivă, randomizată controlată a paratiroidectomiei totale fără autotransplant cu paratiroidectomia subtotală în hiperparatiroidismul renal. preoperator (prae OP), ore (h), zile (d), săptămâni (w), luni (m), examinare de urmărire (NU), observație suplimentară (observații suplimentare), operație (OP). 31
Figura 23 prezintă grafic rezultatele: Figura 23: Doza săptămânală de vitamina D activă la pacienții cu hiperparatiroidism renal după paratiroidectomie. paratiroidectomia totală (totptx), paratiroidectomia subtotală (subptx). Valorile medii ale dozei săptămânale pentru vitamina D activă sunt date în fiecare caz. Barele de eroare arată abaterea standard, din motive de claritate doar într-o singură direcție. Valoarea p a fost calculată utilizând testul T cu două cozi și confirmată de testul Wilcoxon. A existat o diferență semnificativă în momente marcate cu *. Date colectate la Spitalul Universitar Ulm 2004-2010. 3.11.2 Cererea de colecalciferol Utilizarea limitată în timp a colecalciferolului pentru colectivul de studiu a fost, de asemenea, reglementată în protocolul de studiu. În unele cazuri, această terapie a trebuit continuată dincolo de limita de timp de 4 săptămâni. Rezultatele sunt compilate în Tabelul 8: 62
Tabelul 8: Doza lunară de colecalciferol în UI pe lună la pacienții cu hiperparatiroidism renal după paratiroidectomie. paratiroidectomia totală (totptx), paratiroidectomia subtotală (subptx), unitatea internațională (IE). Valoarea p a fost calculată utilizând testul t cu două cozi. Date colectate la Spitalul Universitar Ulm 2004-2010. Sfârșitul examenului de urmărire internat Ultimele date disponibile Rămâneți totptx subptx totptx subptx totptx subptx Numărul pacienților 22 21 17 13 18 16 Medie 8182 UI 20000 UI 7647 UI 5385 UI 7222 UI 12500 UI deviație standard 16514 UI 41713 UI 16405 UI 13301 UI 16017 UI 17321 atunci când se compară între grupuri 0,22 0,69 0,36 Așa cum arată tabelul 8, nu a existat nicio diferență semnificativă între grupuri în orice moment. Deoarece nu a existat nicio diferență între dozele utilizate, am fost interesați de numărul de pacienți în care s-a utilizat efectiv colecalciferolul. Figura 24 arată cât de des a fost utilizat colecalciferolul: Figura 24 Necesitatea de colecalciferol la pacienții cu hiperparatiroidism renal după paratiroidectomie. paratiroidectomia totală (totptx), paratiroidectomia subtotală (subptx). Date colectate la Spitalul Universitar Ulm 2004-2010. 63
că în ambele grupuri probabilitatea de supraviețuire la 5 ani a fost de peste 60%. Figura 28 arată supraviețuirea celor două grupuri ca o analiză Kaplan-Meier: Figura 28: Supraviețuirea pacienților cu hiperparatiroidism renal după paratiroidectomie. paratiroidectomia totală (totptx), paratiroidectomia subtotală (subptx), paratiroidectomia (PTX). Date colectate la Spitalul Universitar Ulm 2004-2010. 69