Spondilită anchilozantă
Pr. A. El Maghraoui (decembrie 2003).
Centrul de Reumatologie și Reeducare Funcțională Mohammed V Spitalul Militar Rabat
Spondilita anchilozantă (AS) sau pelvispondilita reumatică este un reumatism inflamator cronic care afectează cel mai frecvent bărbații tineri adulți și este legat de antigenul HLA B27 în peste 90% din cazuri. AS se caracterizează clinic prin prezența sacroiliitei bilaterale, implicarea coloanei vertebrale, dar și mai rar implicarea articulațiilor periferice, inserții capsuloligamentare și tendinoase (denumite enteze) și diverse implicări extraarticulare a căror frecvență și severitate sunt foarte variabile. Spondilita anchilozantă (SA) este al doilea reumatism inflamator cronic cel mai frecvent după artrita reumatoidă. Substratul anatomic al bolii este o entezopatie inflamatorie care progresează progresiv spre osificare și anchiloză. Recunoașterea timpurie și tratamentul continuu ar trebui să prevină progresia nefavorabilă către anchiloză prost poziționată.
SPA este lider într-un grup de afecțiuni numite spondiloartropatii care au multe puncte în comun și același teren genetic de susceptibilitate reprezentat de antigenul de histocompatibilitate HLA B 27.
Știrile sunt dominate de apariția unui tratament eficient spectaculos pentru toate manifestările bolii. Acestea sunt anti-TNFa (infliximab și etanercept) care pentru moment rămân rezervate formelor severe refractare la tratamentele convenționale.
ETIOPATOGENIE
Cauza AS este necunoscută, dar sunt cunoscuți anumiți factori care contribuie, printre care se numără factori genetici:
- Știm despre formele familiale de SA (10% din cazuri) frecvent întâlnite în rândul părinților AS de sex feminin. Există observații ale AS la gemenii homozigoti.
- Aproximativ 90 p. 100 dintre pacienții caucazieni sunt purtători ai acestui antigen, în timp ce frecvența B27 în populație este de 5-14 p. 100 conform țărilor europene. Unele triburi indiene din Canada care practică consangvinizare au o frecvență foarte mare de APS: 1 din 2 dintre aceste triburi poartă antigenul HLA-B27.
- Boala există, deși mult mai rară în Africa Neagră, în absența acestui antigen de histocompatibilitate. Alte alele HLA se găsesc uneori asociate cu SPA, principalele fiind B7 DR1 și DR4.
Ideea cea mai frecvent acceptată astăzi este că spondiloartropatiile sunt consecința unui răspuns imun inadecvat la o infecție bacteriană care apare pe un teren genetic de susceptibilitate. Se consideră că reumatismul rezultă fie din persistența infecției bacteriene facilitată de o gaură în răspunsul imunitar determinat genetic, fie dintr-o reacție disimună provenită din mimica moleculară între antigenele bacteriene și antigenele exprimate de pacienți.
EPIDEMIOLOGIE
Sex: AS afectează în principal sexul masculin: raportul de sex variind de la 1: 3 la 1: 10 conform studiilor, dar este probabil ca frecvența cazurilor feminine să fie subestimată. Formele feminine nu diferă de formele masculine clasice pentru majoritatea autorilor, chiar dacă unii autori au raportat o implicare periferică mai frecventă și o implicare radiologică mai puțin severă. Pe de altă parte, un studiu britanic recent a arătat că factorul ereditar pentru a avea AS este mai puternic atunci când este mama care o are decât atunci când este tată [1].
Vârsta de debut: este mai mult de 1 din 2 ori în al treilea deceniu. Cu toate acestea, SPA poate începe la orice vârstă. Formele cu debut juvenil (înainte de 16 ani) reprezintă între 10 și 20% și se știe că sunt mai severe, cu implicare mai mult entetică și periferică și o frecvență mai mare de coxită.
Frecvență: se evaluează foarte diferit: sondaje epidemiologice încheiate la 1 caz la 1000 sau 2000 de locuitori.
STUDIU CLINIC
la. implicare pelviană:
Durerea de fesă inflamatorie este un indicator frecvent al bolii. Sunt foarte evocatoare atunci când sunt legănate sau însoțite de o șchiopătare atunci când merg. Uneori există iradiere în partea posterioară a coapsei până la fosa poplitee, dând o durere „pseudo-sciatică”.
Examenul clinic adesea slab va căuta dureri de fesă localizate la palpare sau în timpul examinării sacroiliacilor.
Radiografia frontală pelviană sau imaginea lui De Sèze vor arăta sacroiliită bilaterală. Aceasta progresează în mai multe etape: absența anomaliei specifice în etapa I pseudo-lărgirea distanței dintre linii și estomparea marginilor în stadiul II eroziune și osteoscleroza marginilor în stadiul III (Fig. 1) și anchiloză totală în stadiul IV. Sacroiliita este extrem de caracteristică AS, dar nu este întotdeauna prezentă în momentul primelor simptome clinice ale bolii. În practică, nu este necesar să se recurgă la o explorare suplimentară atunci când sacroiliacii sunt normali sau evident patologici (stadiile III și IV). În cazuri îndoielnice, tomografia computerizată (CT) sau imagistica prin rezonanță magnetică mai bună (RMN) vor dezvălui leziuni mai extinse decât se aștepta la radiografiile standard sau vor dezvălui implicarea bilaterală în care radiografia a sugerat doar deteriorarea unilaterală.
Smochin. 1: Radiografie pelviană AP care prezintă sacroiliită în stadiul III bilateral.
b. afectarea coloanei vertebrale:
Durerile de spate inflamatorii sunt aproape constante în timpul AS. Afectează adesea coloana lombară superioară și coloana dorsală inferioară (joncțiunea dorso-lombară), dar poate fi implicată întreaga coloană. Acestea se îmbunătățesc adesea cu exercițiile fizice, se agravează cu odihna și sunt însoțite de rigiditate matinală caracteristică, de multe ori durează mai mult de treizeci de minute, excluzând astfel diagnosticul de dureri lombare comune. Din păcate, acest lucru nu este întotdeauna atât de evident și, în caz de îndoială, prezența altor simptome ale bolii este de o importanță capitală (a se vedea criteriile de diagnostic de mai jos).
Examenul clinic, care este adesea normal în stadiile incipiente ale bolii, va arăta rigiditate în segmentul coloanei vertebrale implicat pe măsură ce boala progresează.
· În coloana lombară se va observa un indice Schöber care este cu atât mai limitat (între 0 și 4 cm) cu cât rigiditatea este mai mare. Deoarece afectarea coloanei vertebrale este adesea ascendentă, distanța peretelui L3 (sau mai bine L3-toise mai practic de atins) este interesantă de măsurat, deoarece creșterea sa indică o pierdere a lordozei lombare care anunță apariția cifozei dorsale care se dezvoltă mai târziu.
La nivelul coloanei vertebrale dorsale, vom calcula distanțele peretelui C7 și peretelui occiput (sau C7- și tocul occiput) care reflectă atât rigiditatea cervicală, cât și importanța unei posibile cifoze dorsale, precum și amplificarea toracică care atestă atât afectarea coloanei dorsale a peretelui toracic anterior și a plămânilor.
· Pentru coloana cervicală, se vor măsura distanțele bărbie-stern, bărbie-acromion și tragus-acromion, care ne permit să estimăm limitarea mișcării în cele trei planuri ale spațiului [2]. În formele avansate, anchilozele spinale și cifoza dorsală vor fi responsabile de proiectarea capului înainte cu limitarea câmpului vizual și pierderea liniei orizontului.