Statine și efecte secundare musculare - Swiss Medical Review
rezumat
Statinele sunt eficiente în tratamentul colesterolului ridicat pentru prevenirea primară și secundară a bolilor cardiovasculare. În timp ce majoritatea efectelor secundare ale statinelor sunt ușoare și tranzitorii, simptomele musculare sunt relativ frecvente (5-10% dintre pacienți), dar rareori severe (miozită, rabdomioliză). În caz de miopatie, severitatea manifestărilor și doza de CK (creatin kinază) determină dacă se oprește sau nu statina. Sunt propuse și strategii alternative. Acest articol oferă câteva idei cu privire la gestionarea acestor plângeri, ceea ce constituie o provocare în practica clinică.
Introducere
Acest articol oferă câteva idei cu privire la gestionarea acestor reclamații, care pot fi o provocare în practica clinică. Scopul nostru este de a face un bilanț al problemelor musculare întâmpinate la pacienții cu statine în practica zilnică.
Definiții
Spectrul clinic al afectării mușchilor scheletici asociați cu statinele este larg. Nu există un consens real cu privire la definirea acestora. În general, termenul de miopatie este folosit pentru a se referi la toate problemele musculare. Diferitele definiții propuse sunt prezentate în tabelul 1. Expresia lor variază de la mialgie fără creșterea CK (creatin kinază) la rabdomioliză care poate necesita spitalizare sau chiar duce la deces.
Definiții ale miopatiilor secundare terapiei cu statine
Frecvență
În studiile clinice controlate randomizate, incidența miopatiei legate de statine variază de la 1,5% la 5%. Cu toate acestea, este dificil să comparați aceste cifre cu realitatea clinică din cauza definițiilor imprecise ale acestor complicații. În plus, trebuie menționată excluderea sistematică în studiile clinice la persoanele cu antecedente de miopatie pe statine, cu anomalii de laborator și adesea cu comorbidități non-cardiace. Urmărirea efectelor secundare de către Food and Drug Administration (FDA) din Statele Unite constată o rată scăzută a miopatiilor legate de statine. Din 2002 până în 2004, frecvența acestora a fost de 0,74, 0,57 și respectiv 3,56 pe milion de rețete. 3 Cu toate acestea, studiile observaționale indică o incidență a mialgiei sub statine de 5 până la 10%. 4,5 Un studiu pe mai mult de 30.000 de pacienți a raportat 5,8% și 6,7% din mialgie la statine, la pacienții diabetici și non-diabetici. 5
Factori de risc
American Cardiology Associations (ACC, Colegiul American de Cardiologie) și American Heart, Lung and Blood Associations (AHA, American Heart Association; NHLBI, National Heart, Lung and Blood Institute) raportează un risc crescut de a dezvolta miopatie pe statine la pacienții deja administrarea mai multor tratamente, cum ar fi ciclosporina, gemfibrozilul, eritromicina sau acidul nicotinic, sau la cei cu o afecțiune comorbidă, în special cu insuficiență renală, hepatică sau hepatobiliară. Medicamentele capabile să inhibe metabolismul statinelor și transportul biliar al acestora cresc riscul apariției miopatiei. Recent a fost descris un polimorfism genetic care afectează un transportor biliar OATPB1, ceea ce crește riscul. 6
Astfel, în curând ar putea apărea un indice predictiv de toxicitate a statinelor care combină testarea genetică și datele de comedicație. Tabelul 2 rezumă diferiții factori de risc legați de pacientul însuși și cei legați de tratamentele concomitente.
Miopatii secundare tratamentului cu statine: factori de risc
Deoarece prescripțiile cu statine sunt frecvente și bolile musculare rare, tratamentul cu statine poate fi, de asemenea, factorul declanșator al decompensării unei miopatii nerecunoscute până acum, fie că este dobândită (endocrină, inflamatorie) sau determinată genetic. Prin urmare, pare util să se programeze, la apariția mialgiei evidente sau a deficitului muscular persistent după oprirea unei statine, o consultație de specialitate în neurologie. 7.8
Histologie
Biopsia musculară poate fi anormală, chiar dacă CK se încadrează în normă. Anomaliile histologice sunt de obicei observate la pacienții cu doze mari de statine. 9 Anomaliile sunt nespecifice și includ necroza fibrelor musculare izolate, infiltrații monocitare cu miofagie și semne de regenerare a fibrelor. 10,11 Prin microscopie, se poate observa, de asemenea, leziuni mitocondriale timpurii, 12 și a fost raportată și disfuncție mitocondrială. 13 Această disfuncție ar putea fi evenimentul inițial în dezvoltarea miopatiilor în timpul administrării statinelor. 9
Propuneri de management (figura 1)
Dacă un pacient cu statine are mialgie sau slăbiciune musculară, indicația pentru acest tratament trebuie mai întâi reevaluată. Acceptarea simptomelor musculare și tolerabilitatea pacientului variază în funcție de indicația pentru tratament, după cum arată datele de aderență descrise mai sus. Pare important să se detalieze manifestările și să se determine factorii de risc. Istoricul și examinarea fizică vă vor ajuta să vă gândiți la alte cauze, inclusiv la miopatia de altă origine. Testul de sânge va determina nivelul de CK, precum și TSH. Se va aminti că nivelul seric de CK este strâns legat de masa musculară și că crește după tulpina musculară sau traumatism, de unde beneficiul repetării dozei în cazul unor valori anormale. În fața unui nivel ridicat de CK (> de 10 ori mai mare decât norma), evaluarea trebuie completată de teste ale funcției renale (creatinină, sedimente de urină) și hepatice.
AHA/NHLBI recomandă testarea CK înainte de inițierea terapiei cu statine atunci când NLA nu consideră necesară această măsură. Un compromis ar fi măsurarea CK la pacienții cu risc mai mare de miopatie, cum ar fi cei care iau alte tratamente care pot interfera cu statinele sau cei cu disfuncție hepatică sau renală și, desigur, să se întrebe despre existența plângerilor musculare în repaus sau în timpul efortului.
Dacă simptomele sunt tolerabile și CK-urile nu cresc (mialgie simplă), statina poate fi continuată așa cum este tolerată, încercând uneori să reducă doza. Dacă CK-urile sunt crescute la mai puțin de 10 ori norma (suspiciunea de miozită), vă sugerăm să reduceți doza, să monitorizați evoluția simptomelor și să programați o nouă doză de CK și colesterol, după una sau două săptămâni, după cum recomandă AHA/NHLBI, până când simptomele se stabilizează. Dacă acestea nu sunt tolerabile, statina va fi oprită.
Pentru o creștere simptomatică a CK mai mare de 10 ori decât norma (rabdomioliză suspectată), recomandăm oprirea statinei. Apoi, o nouă statină poate fi administrată în doze conservatoare, cu monitorizarea CK și a colesterolului. Într-adevăr, aproximativ 40% dintre pacienți vor tolera bine o nouă statină fără probleme musculare. 14