Stenting versus endarterectomie trombică în stenoză carotidă asimptomatică de înaltă calitate SpringerLink
Pentru tratamentul stenozei carotide de grad înalt, dar asimptomatic, studiul ACT I oferă date noi, dar puțin noi.
Studiul prospectiv, multicentric ACT I, realizat în SUA, a inclus 1.453 de pacienți cu stenoză carotidă severă (70-99% conform NASCET). Stenoza a fost asimptomatică, care a fost definită ca fiind lipsită de evenimente cerebrovasculare ischemice în cele 180 de zile anterioare randomizării.
Subiecții au fost împărțiți într-un stent și un grup de operație într-un raport de 3: 1. Toți pacienții au primit ASA (325 mg/zi) ca medicament de bază cu cel puțin trei zile înainte de procedură sau intervenție. Pacienții cu stenting planificat au primit, de asemenea, clopidogrel timp de o lună. În grupul tratat chirurgical, alegerea tehnicii chirurgicale și a anesteziei a fost lăsată la latitudinea chirurgului. Subiecții cu angioplastie protejată cu stent au primit un stent nitinol folosind un sistem de protecție embolic. Obiectivul primar a fost definit ca o combinație de deces, accident vascular cerebral în orice locație și infarct miocardic în primele 30 de zile după procedură și un accident vascular cerebral ipsilateral între zilele 31 și 365. Un număr de obiective secundare, inclusiv A. rata accidentului vascular cerebral ipsilateral după cinci ani. Studiul a fost conceput pentru non-inferioritatea stentingului.
Periprocedural, d. H. În primele 30 de zile, evenimentele finale primare au apărut la 2,6% din grupul chirurgical și 3,3% din grupul de stent (p = 0,6). A existat o tendință nesemnificativă către mai multe accidente vasculare cerebrale în grupul cu angioplastie (2,8%) comparativ cu pacienții operați (1,4%; p = 0,23), din cauza apariției mai frecvente a infarctelor miocardice în grupul chirurgical. (0,9 vs. 0,5%; p = 0,41) a fost compensată. Rata accidentelor vasculare cerebrale care nu au fost asociate cu procedura a fost aceeași în ambele grupuri în termen de cinci ani de la urmărire (2,2% = 0,4%/an după angioplastie versus 2,7% = 0,5%/Anul după trombendartereectomie). Aceasta a postulat că angioplastia suportată de stent nu a fost inferioară endartereectomiei trombului.
cometariu
ACT I este primul studiu prospectiv care se concentrează pe tratamentul stenozelor carotide asimptomatice de înaltă calitate prin intermediul angioplastiei protejate cu stent comparativ cu trombendarterectomia. Presupunând intervenționaliștii instruiți în mod corespunzător, a fost posibil să se demonstreze non-inferioritatea stentului în ceea ce privește obiectivele periprocedurale dure (moarte, accident vascular cerebral, infarct miocardic), deși s-a discernut o tendință către o rată mai mare de atacuri cerebrale în primele 30 de zile. Studiul CREST publicat în 2010, care a inclus pacienți simptomatici și asimptomatici, a avut rezultate aproape identice în ceea ce privește obiectivul primar, astfel încât ACT I nu oferă cu adevărat noi descoperiri.
Cu toate acestea, mult mai decisiv este măsura în care tratamentul intervențional sau chirurgical este încă indicat pentru stenozele carotide asimptomatice. Studiile observaționale din ultimii 15 ani arată o scădere constantă a riscului de accident vascular cerebral cu medicamente optimizate (AAS, medicamente antihipertensive, statine), dietă și modificări ale stilului de viață. Din păcate, studiul SPACE-2, care pe lângă intervenția chirurgicală și stentingul conținea și un braț de tratament exclusiv pe bază de medicamente, a fost întrerupt în 2015 din cauza procesului de recrutare extrem de lent. Răspunsul la această întrebare va fi probabil furnizat doar de studiul CREST-2 care se desfășoară în prezent în SUA cu un design similar cu SPACE-2, ale cărui rezultate nu sunt însă așteptate înainte de 2020.
În stenozele carotide asimptomatice, stentarea nu pare a fi inferioară intervenției chirurgicale.