Strategie terapeutică în timpul; retragerea glucocorticoizilor - Swiss Medical Review
rezumat
Prescrierea glucocorticoizilor este frecventă în practica medicală și asociată în mod clasic cu multiple complicații. Pe cât posibil, orice medic care prescrie glucocorticoizi ar trebui să ia în considerare și să anticipeze retragerea acestui hormon cât mai repede posibil, în funcție de patologia tratată. În special, prin efectele lor asupra axului hipotalamo-hipofizar, glucocorticoizii pot induce insuficiență suprarenală secundară. Această complicație, care se manifestă în principal în situații stresante, poate persista mult timp după oprirea tratamentului cu corticosteroizi. Nu există un singur factor care să poată prezice în mod fiabil apariția insuficienței suprarenale secundare, iar simțul clinic rămâne un element esențial în diagnosticul său. Suspiciunea insuficienței suprarenale secundare poate fi confirmată, dacă este necesar, prin teste dinamice adecvate. În situații stresante, se recomandă o substituție glucocorticoidă în funcție de gradul de stres. În cele din urmă, o înțărcare treptată și nu prea rapidă reduce riscul insuficienței suprarenale secundare.
Introducere
În 1952, Fraser și coautorii 1 au descris pentru prima dată moartea unui pacient, a cărui substituție cortizolică fusese întreruptă, de hipotensiune arterială severă în consecințele postoperatorii. La autopsie, autorii au observat prezența glandelor suprarenale atrofice și, prin urmare, au suspectat posibilitatea insuficienței suprarenale acute la pacienții tratați cu glucocorticoizi și expuși la stres major. Recomandările pentru înlocuirea glucocorticoizilor în situații stresante se bazează pe aceste prime descrieri și pe cunoștințele dobândite de atunci asupra fiziologiei secreției și funcției glucocorticoizilor, ne-au determinat să discutăm din nou riscurile terapiei cu corticosteroizi pe termen lung.
Fiziologia axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale (HPA)
Secreția de cortizol de către glandele suprarenale este controlată de un răspuns integrat la nivel hipotalamo-hipofizar. Hipotalamusul secretă CRF (factor de eliberare a corticotropinei sau corticoliberină) și vasgină de arginină (AVP), care sunt puternici stimulatori ai secreției de ACTH de către hipofiza anterioară. ACTH induce sinteza și eliberarea cortizolului la nivel suprarenalian. ACTH este secretat pulsat cu un vârf de dimineață și are un efect trofic asupra glandelor suprarenale. Cortizolul, a cărui secreție urmează ritmul circadian al secreției de ACTH, are un efect de feedback negativ asupra secreției hipotalamice a CRF și asupra secreției de ACTH de către hipofiza anterioară (fig. 1).
Metodele recente de măsurare estimează că producția zilnică de cortizol este de ordinul 5,5-5,7 mg/m 2 sau 15,5-16,0 mmol/m 2/24 ore, 2,3 sau aproximativ 10 până la 15 mg/zi pentru un adult. Într-o situație clinică obișnuită, doza zilnică de înlocuire de 30 mg hidrocortizon sau 7,5 mg prednison poate fi, prin urmare, deja recunoscută ca suprafiziologică.
Funcțiile glucocorticoizilor sunt multiple: imunomodulator, regulator antiinflamator al carbohidraților și homeostazie hidominerală. Interesant, răspunsul țesutului la glucocorticoizi este supus unei mari variații interindividuale. Acest lucru ar putea explica diferite susceptibilități individuale la apariția efectelor secundare asociate cu glucocorticoizii. Acest lucru complică și interpretarea testelor dinamice pentru măsurarea integrității axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale.
Administrarea de glucocorticoizi (în doze suprafiziologice) inhibă eliberarea de CRF și ACTH și în consecință producția endogenă de cortizol. Inhibarea prelungită a secreției pulsatile de ACTH poate induce atrofia glandelor suprarenale. Atrofia suprarenală este substratul anatomic al persistenței, adesea prelungită, a insuficienței suprarenale relative, care se poate manifesta în situații stresante.
La oprirea terapiei cu corticosteroizi, cinetica revenirii la norma axei HHS urmează o evoluție precisă, dar durata căreia poate varia considerabil de la un individ la altul în funcție de doză și de durata glucocorticoizilor. De obicei, există o normalizare treptată a secreției de ACTH de către hipofiza anterioară, urmată de secreția fiziologică a cortizolului de către glanda suprarenală. Literatura de specialitate descrie perioade de până la un an pentru o revenire treptată la normal a axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale. 4
Manifestări clinice ale sevrajului glucocorticoid
Manifestările clinice la întreruperea sau reducerea dozelor de glucocorticoizi sunt variabile. Putem observa trei situații:
A. Reactivarea bolii de bază care a necesitat administrarea de glucocorticoizi. Acest lucru necesită o creștere a dozelor.
B. Insuficiență suprarenală secundară. Această complicație rară se manifestă de obicei în timpul stresului (intervenții chirurgicale, boli intercurente sau alt stres major) care poate duce la hipotensiune arterială severă sau chiar șoc. Este legat de inhibarea marcată a axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale, precum și de atrofia suprarenală. Incidența cazurilor bine documentate ale acestei complicații este probabil scăzută. 5
C. Un sindrom de sevraj glucocorticoid. Pacientul poate prezenta o serie de simptome nespecifice, cum ar fi letargie, depresie, anorexie, greață, mialgie și artralgie, care uneori sunt dificil de distins de reactivarea bolii de bază și care pot fi indicative ale insuficienței suprarenale. Cu toate acestea, axa hipotalamo-hipofizo-suprarenală este neîngrădită în acest tablou clinic. 6 Apare de obicei atunci când dozele de glucocorticoizi sunt sub dozele obișnuite de substituție fiziologică, dar a fost descrisă și cu doze suprafiziologice. Etiologia acestei entități clinice este slab înțeleasă, dar poate fi posibil legată de o acțiune centrală a glucocorticoizilor, un fenomen de dependență și/sau posibil o desensibilizare a receptorilor la glucocorticoizi. Acest diagnostic poate fi pus doar dacă s-a exclus reactivarea bolii de bază și integritatea axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale a fost confirmată în testele dinamice. Tratamentul constă, în principiu, în creșterea temporară a dozei de glucocorticoizi și în procesul de retragere mai lentă.
Consecințele administrării exogene de glucocorticoizi pe axa HPA
Efectul major al glucocorticoizilor exogeni asupra axei HPA este inhibarea secreției de ACTH și CRF. Efectul supresiv al glucocorticoizilor depinde în principal de doză, durata tratamentului, metoda și timpul de administrare.
Doze I: În numeroase studii, administrarea unei doze mari de glucocorticoizi s-a dovedit în mod clar a fi un factor important în suprimarea axei hipotalamo-hipofizare. 7,8 În schimb, mai multe studii au arătat că, sub o doză de înlocuire aproximativă de 5 mg de prednison pe zi, aproape toți pacienții mențin un răspuns normal al axei HPA la testele dinamice. 5