Subnutriție și deficiențe ale pacientului cu ciroză; FMC-HGE

obiective educaționale

  • Cunoașteți impactul subnutriției asupra evoluției bolii
  • Cum se evaluează și se monitorizează în practică starea nutrițională a pacientului cu ciroză
  • Care sunt cele mai frecvente deficiențe și cum să le corectăm ?
  • Ce sfaturi practice pentru a îmbunătăți starea nutrițională a cirozei ?

Testează-te

Cele 5 puncte tari

  1. Subnutriția este un factor de prognostic independent pentru mortalitate la pacienții cu ciroză.

  • Masa proteică totală este redusă semnificativ în ciroză încă din stadiul de ciroză compensată Copilul A. Toți pacienții cu ciroză trebuie să fie tratați nutrițional, pentru a preveni deficiențe specifice și a-și menține masa proteică.
  • Cerințele nutriționale ale pacientului cu ciroză sunt de 30-35 kcal/kg/zi pentru aportul de energie și 1,2-1,5 g/kg/zi pentru aportul de proteine. Nu există nicio indicație care să restricționeze aportul de proteine ​​în caz de encefalopatie.
  • Gustarea seara târzie, o metodă simplă și nu foarte agresivă, ajută la combaterea subnutriției și poate fi utilizată pe scară largă. Nutriția enterală prin tub nazogastric este recomandată pacienților cirotici care nu își pot satisface nevoile orale.
  • Suplimentarea cu vitamina D și calciu este indicată în mod sistematic și este necesară monitorizarea nivelurilor de micronutrienți plasmatici (vitamina A, D, zinc). Dieta fără sare nu trebuie să fie prea strictă (5 g NaCl/zi).

    • LEGĂTURI DE INTERES

    CUVINTE CHEIE

    Ciroza, subnutriția, deficiența

    ABREVIERI

    Introducere

    Datorită frecvenței sale și a valorii sale prognostice importante, subnutriția pare a fi o problemă majoră în gestionarea pacienților cu ciroză. Cu toate acestea, gestionarea sa este dificilă, deoarece evaluarea nutrițională este influențată în timpul cirozei, nutriție artificială dificil de realizat, în timp ce dovezile eficacității sprijinului nutrițional nu au fost încă confirmate.

    Mecanismul subnutriției

    Subnutriția rezultă dintr-un dezechilibru între consumul de energie și cheltuială. Se referă în principal la pierderea masei musculare (numită și sarcopenie). Scăderea aportului este principala cauză și se datorează anorexiei secundare, greață care este prezentă în mai mult de 50% din cazuri și modificări ale gustului și satietății.

    Spitalizările frecvente și restricțiile alimentare impuse de complicații agravează deficitul alimentar. Metabolismul proteic-energetic este, de asemenea, afectat în timpul cirozei, cu catabolism proteic crescut prin rezistență la insulină, dar și prin hiperamonemie care poate stimula proteoliza prin reglarea transcripțională a miostatinei și autofagiei (1). O creștere a cheltuielilor de energie, observată la peste o treime din pacienții cirotici, se datorează creșterii activității beta-adrenergice și a complicațiilor intercurente.

    Cu toate acestea, această creștere a cheltuielilor energetice este, în general, modestă în comparație cu deficitul energetic asociat cu anorexia. Obezitatea la un pacient cu ciroză care complică NASH protejează împotriva sarcopeniei? Într-adevăr, printr-un factor mecanic legat de greutate, s-a demonstrat că prezența obezității este un factor protector al masei proteice la un subiect vârstnic activ. Acest mecanism nu poate fi reținut în afecțiunile hepatice, deoarece este contrabalansat de rolul sinergic pe care îl joacă obezitatea în avansarea fibrozei hepatice (2). În plus, rezistența la insulină, inflamația sistemică și nivelul scăzut de activitate fizică asociată cu obezitatea sunt factori care favorizează apariția subnutriției.

    Impactul subnutriției asupra cursului cirozei

    Subnutriția are o valoare prognostică intrinsecă la pacienții cu ciroză. Chiar dacă subnutriția se agravează odată cu progresul bolii, este un factor de prognostic independent pentru mortalitate la pacienții cu ciroză (3-6), chiar și la pacienții cu ciroză compensată (7). S-a demonstrat că subnutriția contribuie la agravarea complicațiilor cirozei, cum ar fi encefalopatia hepatică, ascita și hipertensiunea portală (8-10).

    Evaluarea stării nutriționale a pacientului cu ciroză în practică

    Prevalența subnutriției variază în funcție de metoda utilizată pentru estimarea acesteia. Astfel, atunci când starea nutrițională este evaluată prin antropometrie, prevalența subnutriției este estimată la 20% pentru cirozele clasificate drept copil A și crește odată cu severitatea cirozei până la 60% dintre pacienții clasificați drept copil C (14). Pe de altă parte, prin utilizarea activării neutronice, metoda de referință pentru evaluarea masei proteinelor corporale, Prijatmoko și colab. Au arătat că masa totală a proteinelor a fost semnificativ redusă în cirotici din stadiul de ciroză compensată Copilul A, în timp ce măsurătorile prin antropometrie, impedancemetrie și DEXA nu a variat semnificativ în acest stadiu al cirozei compensate (15).