Swiss Medical Forum - Polyglobulia în abuzul de steroizi anabolizanți androgenici
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08264
Publicare: 25.09.2019
Forumul elvețian Med. 2019; 19 (3940): 655-658
Dr. med. univ. (A) Michael Walter Kuhn a, Dr. med. Stefan Bilz b, Prof. Dr. med. Michael Brändle a
Afilieri keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
o medicină internă generală/medic de familie, clinică b pentru endocrinologie, diabetologie, osteologie și boli metabolice
fundal
Poliglobulia nu este doar un efect secundar tipic al terapiei suprafiziologice cu testosteron, ci apare de asemenea destul de frecvent în terapia de substituție fiziologică. Mai puțin cunoscută, dar la fel de relevantă din punct de vedere clinic, este poliglobulia în abuzul de steroizi anabolizanți androgenici (AAS). Nu numai în culturismul profesional, ci și din ce în ce mai mult cu culturistii ambițioși, se ia AAS, adesea în combinație cu alte substanțe. În plus față de medicamentele pentru potență și slăbire, AAS sunt a treia substanță consumată ilegal cel mai frecvent în conformitate cu Antidoping Elveția.
Raport de caz
anamnese
Un bărbat în vârstă de 55 de ani a fost îndrumat de medicul de familie în regim de urgență pentru a fi clarificat în continuare din cauza durerilor de cap care existau de trei săptămâni, a slăbiciunii generale, a condusului redus și a atacurilor repetate de slăbiciune fără pierderea cunoștinței.
Stare și constatări
La internare, pacientul era afebril, compensat cardiopulmonar cu valori ale tensiunii arteriale hipertensive (169/102 mm Hg), iar un obicei muscular cu un indice Mss corporal (IMC) de 33,2 kg/m 2 a fost impresionant. Starea pielii a arătat mai multe leziuni de acnee în zona superioară a spatelui și a umerilor care au fost cu mult peste nivelul pielii, o cicatrice de sternotomie și indentări în formă de dentare pe ambele mameloane.
Testele de laborator au arătat o hemoglobină de 210 g/l, un hematocrit de 0,59 și o funcție renală afectată cu un eGFR de 52 ml/min (Tab. 1).
| Tabelul 1: Constatări de laborator patologice la admitere. | ||
| Parametrii de laborator | rezultat | Valoare standard |
| Hematocrit | 0,597 | 0,40-0,54 |
| hemoglobină | 210 g/l | 140-180 g/l |
| Eritrocite | 6,7 T/l | 4,6-6,4 T/l |
| Trombocite | 122 g/l | 150-300 g/l |
| uree | 8,5 mmol/l | 2-8 mmol/l |
| Creatinină | 132 umol/l | 1,0 mmol/l |
| FSH | 1,82 U/l | 1-9 U/l |
| LH | 0,25 U/l | 1-9 U/l |
| Fără testosteron | 17,1 pmol/l | 31-142 pmol/l |
| Centrul de valori de referință pentru medicina de laborator (ZLM), Spitalul Cantonal St. Gallen | ||
Analiza gazelor arteriale din sânge nu a evidențiat hipoxemie. Anamneza personală a pacientului a scos la iveală o boală coronariană (CHD) cu operație de by-pass dublu aortocoronar pentru trunchiul principal și stenoze RIVA efectuate acum patru ani. Retrospectiv, poliglobulii cu o hemoglobină de 208 g/l și un hematocrit de 0,61 erau deja vizibili în acest moment.
Determinarea nivelului de eritropoietină efectuată de medicul de familie înainte de internarea în spital a fost în intervalul normal; în absența dovezilor unei mutații în gena JAK2, nu au existat dovezi de policitemie vera.
Abuzul anabolic a fost suspectat din cauza fizicului muscular și culturismului. Când a fost întrebat, pacientul a confirmat că, cu până la o lună în urmă, i-a injectat 2 × 200 mg propionat de testosteron săptămânal intramuscular, la intervale de trei zile, ca pregătire pentru o competiție pentru creșterea performanței și construirea mușchilor. Acest preparat de depozit este comparabil ca efect cu enantatul de testosteron aprobat în Elveția. Astfel, în absența dovezilor unei etiologii alternative - în special nu există dovezi de hipoxemie cronică, afecțiuni maligne sau policitemie vera - a fost pus diagnosticul poliglobuliei ca urmare a utilizării repetate a SAA. Alte semne biochimice ale abuzului anabolizant din trecut s-au dovedit a fi un hormon foliculostimulant (FSH) cu valoare normală scăzută 1,82 U/l și hormon luteinizant redus (LH) 0,25 U/l cu testosteron liber patologic redus la 17,1 pmol/l (Tab 1).
terapie
Pentru a preveni o complicație tromboembolică, sângerarea a fost efectuată de trei ori (450 ml fiecare cu substituție lichidă) și a început terapia profilactică antitrombotică cu heparină cu greutate moleculară mică. Pacientul ar putea fi externat acasă după șase zile cu o hemoglobină de 192 g/l fără simptome. Efectele secundare ale abuzului AAS au fost discutate în detaliu cu pacientul.
discuţie
Poliglobulia este definită ca o creștere a globulelor roșii din sânge cu o creștere a hematocritului și/sau a hemoglobinei peste valorile normei specifice genului (0,52 hematocrit, 185 g/l hemoglobină la bărbați sau 0,48 și/sau 165 g/l la bărbați Femeie) [1]. Conform etiologiei, poliglobulii sunt împărțiți în forme primare, secundare și combinate. O formă specială este poliglobulia relativă în contextul unui volum plasmatic redus, cunoscută și sub numele de pseudoglobulie. Cauzele frecvente ale poliglobuliei sunt hipoxia cronică (fumatul, hipoxemia pulmonară sau cardiacă, inclusiv sindromul de apnee în somn), medicamentele (eritropoietina, testosteronul sau AAS, diuretice). ) sau, mai rar, policitemia vera sau neoplasmele producătoare de eritropoietină (carcinom cu celule renale, carcinom hepatocelular, hemangioblastom și altele) (Fig. 1) [1].
ecran complet Ilustrația 1: Algoritmul de clarificare și cele mai frecvente cauze ale poliglobulelor. * Masa eritrocitară este numărată de mașină; este numărul de eritrocite pe microlitru (valoare de referință: 4,6-6,4 T/l).
Indiferent de etiologia subiacentă, pot apărea următoarele simptome din cauza hiperviscozității rezultate: oboseală, cefalee, tulburări vizuale până la scurte pierderi vizuale, mialgie, slăbiciune, parestezie și încetinire mentală ca semn al unei deficiențe de aprovizionare cu oxigen a sistemului nervos central. În cazuri extreme, pot apărea complicații tromboembolice cu imaginea clinică a unui atac ischemic tranzitor sau a unui accident vascular cerebral (Tab. 2).
| Masa 2: Cele mai frecvente efecte secundare ale testosteronului și abuzului de ASA. | |
| Sistemul cardiovascular | Risc crescut de CHD, moarte subită cardiacă și accident vascular cerebral |
| Cardiomiopatia | |
| Dislipidemie (HDL-C ↓↓, LDL-C ↑) | |
| Hipertensiune arteriala | |
| Poliglobule | |
| Sistemul endocrin | Atrofia testiculară și afectarea spermogenezei |
| Disfuncție erectilă | |
| Ginecomastie | |
| acnee | |
| Virilizarea la femei | |
| Hiperplazie de prostată, posibil risc crescut de cancer de prostată | |
| ficat | Steatoza hepatică și tumorile hepatice (substanțe 17-alfa-alchilate) |
| Tulburări neuropsihice | Depresie și, la înțărcare, lipsă de impuls și lipsă de aparență, schimbări de dispoziție |
| Creșterea agresivității | |
| Musculo-scheletice | Ruperea tendonului |
| Adaptat din [6]. | |
Clinica, descoperirile de laborator și, mai presus de toate, informațiile pacientului au fost cruciale pentru diagnosticul poliglobuliei induse de AAS. Nu au existat dovezi ale unor cauze alternative ale poliglobuliei.
Riscul cardiovascular este semnificativ crescut odată cu abuzul AAS. Moartea subită cardiacă, infarctul miocardic și accidentele vasculare cerebrale sunt complicații tipice, unele dintre ele letale. În plus față de poliglobulie, factori de risc importanți sunt dislipidemia cu o scădere adesea pronunțată a colesterolului lipoproteic „cu densitate mare” (HDL-C) și o creștere „cu densitate scăzută” a colesterolului lipoproteic (LDL-C), precum și hipertrofia ventriculară stângă. Prin urmare, boala arterelor coronare cunoscută pacienților trebuie privită și în legătură cu abuzul de AAS.
Poliglobulia este un efect secundar cunoscut, frecvent și liniar, dependent de doză, al testosteronului sau al AAS. Numărul regulat de sânge este, de asemenea, indicat în primele câteva luni de tratament de substituție cu testosteron pentru hipogonadism [2]. În studiile randomizate privind terapia de substituție cu testosteron în hipogonadism, s-ar putea arăta că riscul de poliglobulie crește semnificativ odată cu creșterea dozei, mai ales la bărbații cu vârsta peste 60 de ani [3]. Fiziopatologic, poliglobulii se bazează pe o suprimare a formării hepcidinei, un important regulator al metabolismului fierului și o stimulare a formării eritropoietinei. Pe de o parte, acest lucru are ca rezultat o recalibrare a „punctului de referință” al eritropoiezei pentru eritropoietină și, pe de altă parte, utilizarea crescută a fierului sau absorbția de fier intestinal (Fig. 2) [4].
ecran complet Figura 2: Mecanisme patogenetice ale poliglobulilor induși de anabolizanți. A: Testosteronul duce la inhibarea sintezei hepcidinei hepatice și astfel la utilizarea crescută a fierului intestinal ⇒ poliglobulia. B: Testosteronul stimulează producția de eritropoietină (EPO) în rinichi și astfel modifică punctul de referință al EPO ⇒ poliglobulia.
Abuzul de steroizi anabolizanți este, de asemenea, un fenomen comun în rândul sportivilor amatori, deși lipsesc informații precise despre epidemiologie. De multe ori, testosteronul și AAS sunt utilizate în același timp. Dozele de până la 1000 mg de testosteron pe săptămână sunt destul de frecvente. În plus față de Internet, așa-numita „Carte neagră” este o sursă larg răspândită în rândul laicilor interesați și oferă informații detaliate despre utilizarea AAS [5].
În plus față de habitusul atletic al pacientului, acneea, ginecomastia și atrofia testiculară sunt semne clinice tipice ale abuzului de testosteron și AAS. Nu este neobișnuit ca acest lucru să fie determinat ca parte a unei evaluări a infertilității. Modificări psihologice, cum ar fi depresia cu un impuls general redus, sunt observate în principal la oprirea steroizilor anabolizanți, ceea ce poate fi explicat prin nivelul scăzut de testosteron pe termen lung atunci când încă lipsește sinteza endogenă. Creșterea agresivității în cazul abuzului de steroizi anabolizanți este un fenomen care este descris din ce în ce mai mult în literatura medicală, dar nu este neapărat de așteptat (Tab. 2).
Din experiența noastră, pacienții raportează adesea utilizarea AAS doar ezitant și numai după o anchetă specifică. Prin urmare, este cu atât mai important să îi informați cu privire la efectele secundare care apar în mod regulat și uneori letale și să le sprijiniți în întreruperea tratamentului. Suportul psihoterapeutic este adesea indicat.
Cel mai important lucru pentru practică
• La diagnosticarea poliglobuliei, pe lângă policitemia vera, hipoxemia cronică cu producție crescută de eritropoietină sau administrarea de eritropoietină, trebuie luat în considerare și abuzul de steroizi anabolizanți.
• Semnele evidente ale abuzului de steroizi anabolizanți sunt proporțiile musculare excesive, atrofia testiculară, adesea asociată cu acnee în zona umărului, gâtului și a spatelui superior, ginecomastie și infertilitate. Moartea subită cardiacă, infarctul miocardic și accidentele vasculare cerebrale sunt posibile efecte secundare fatale.
• În testele de laborator, gonadotropinele suprimate, în unele cazuri, au crescut semnificativ valorile testosteronului atunci când se utilizează preparate de testosteron, poliglobulii și dislipidemia tipică cu HDL-C semnificativ redusă sunt vizibile.
• Dacă există suspiciuni justificate, pacientul trebuie contactat și informat cu privire la efectele secundare ale abuzului de AAS. Ar trebui să i se ofere sprijin în oprirea substanțelor.
Declarație de divulgare
Autorii nu au declarat nicio legătură financiară sau personală în legătură cu această postare.
credite
Adresa de corespondenta
Dr. med. univ. (A)
Michael Walter Kuhn
Practică comunitatea
Fabrica de pâslă
Lerchenfeldstrasse 9
CH-9500 Wil (SG)
michael.kuhn [at] hin.ch
literatură
1 Keohane C, McMullin MF, Harrison C. Diagnosticul și gestionarea eritrocitozei. BMJ. 2013; 347.
2 Middleton T, Turner L, Fennell C, Savkovic S, Jayadev V, Conway J, și colab. Complicații ale testosteronului injectabil undecanoat în parțială clinică de rutină. Eur J Endocrinol. 2015; 172 (5): 511-7.
3 Bachman E, Feng R, Travison T, Li M, Olbina G, Ostland V, la al. Testosteronul suprimă hepcidina la bărbați: un mecanism potențial pentru eritrocitoza indusă de testosteron. J Clin Endocrinol Metab. 2010; 95 (10): 4743-7.
4 Bachman E, Travison TG, Basaria S, Davda MN, Guo W, Li M, și colab. Testosteronul induce eritrocitoza prin creșterea eritropoietinei și hepcidinei suprimate: dovezi pentru un nou set de eritropoietină/hemoglobină. Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2014; 69 (6): 725-35.
5 Sinner D. Steroizi anabolizanți. Cartea neagră. Ediția a III-a Gießen: BMS Verlag; 2010.
6 Snyder PJ. Utilizarea de androgeni și alți hormoni de către sportivi. UpToDate 2018.
Publicat sub licența drepturilor de autor
„Atribuire - necomercială - Fără derivate 4.0”.
Nicio reutilizare comercială fără permisiune.
A se vedea: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/