Swiss Medical Journal - Progrese în nefrologie Benefice pentru pacienți și costuri

DOI: https://doi.org/10.4414/saez.2017.06160
Publicație: 11/08/2017
Medic Elveția 2017; 98 (45): 1484-1486

Afilieri keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

Departamentul Nefrologic HUG, Președintele Societății Elvețiene pentru Nefrologie

Progresia mai rară a bolii renale către insuficiența renală terminală este puțin vizibilă, dar prezintă în mod clar un beneficiu pentru pacient, ceea ce aduce, de asemenea, avantaje de cost pe termen lung. Fiecare pacient care poate fi împiedicat să progreseze spre dializă se bucură de o calitate a vieții mai ridicată - și economisește aproximativ 250.000 de franci.

Dializa și transplanturile de rinichi oferite în Elveția începând cu anii 1970 au permis mii de oameni să trăiască în ciuda funcției renale inadecvate. Începând cu anii 1970, utilizarea acestor metode de înlocuire a rinichilor a crescut constant, astfel încât în prezent peste 10.000 de persoane din Elveția sunt în viață datorită acestor tratamente [1]. Timpul de supraviețuire câștigat este adesea considerabil: 55% dintre persoanele cu vârste cuprinse între 18 și 64 de ani care au trebuit să se bazeze pe o astfel de procedură în 2004 erau încă în viață 10 ani mai târziu.

Doamna X suferă de o boală renală congenitală care progresează spre insuficiență terminală până la vârsta de 30 de ani. Începe o dializă peritoneală ambulatorie, care îi permite să continue să lucreze cu normă întreagă ca auditor. De asemenea, este inclusă pe lista de așteptare pentru un transplant de rinichi. Soțul ei dorește să doneze un rinichi, dar are o grupă de sânge diferită. După doi ani de dializă peritoneală, pacientul este din ce în ce mai obosit și nu poate continua să lucreze decât cu eforturi mari. Cuplul optează pentru un transplant incompatibil cu ABO, care a fost posibil în Elveția de câțiva ani (deoarece au grupe sanguine diferite). Transplantul are succes, iar doamna X a revenit la normă întreagă la șase luni după procedură. Doi ani mai târziu, cei doi au primul lor copil.

Cu toate acestea, aceste tratamente impun, de asemenea, mari cerințe sistemului de sănătate, deoarece dializa și transplantul de rinichi necesită infrastructuri costisitoare. Pe măsură ce numărul pacienților și speranța lor de viață cresc, costurile cresc an de an. Din acest motiv, tratamentul insuficienței renale în stadiul final este centrul factorilor de decizie din domeniul sănătății și solicită economii. Acest lucru duce la tensiuni enorme între actorii din nefrologie și finanțatorii serviciilor, deoarece majoritatea costurilor generate de aceste structuri pot fi greu reduse.

Provocarea: evitarea insuficienței renale în stadiu final la mai mulți pacienți

Cel mai bun mod de a îmbunătăți situația pacienților și, în același timp, de a reduce costurile tratamentului este acela de a avea insuficiență renală terminală (TNI) la cât mai puțini pacienți posibil. Deoarece majoritatea pacienților cu TNI au peste 75 de ani, acest lucru pare dificil la o populație îmbătrânită. Pe de altă parte, cele mai frecvente două cauze ale insuficienței renale în stadiul final - diabetul de tip II și hipertensiunea arterială - continuă să crească [2].

Domnul Y, 65 de ani, fumător, are diabet de tip II și tensiune arterială crescută de 20 de ani; însoțită de o creștere a greutății de peste 20 kg. Datorită numeroaselor sale activități profesionale și sociale, nu a reușit niciodată să urmeze o dietă; diabetul său și tensiunea arterială crescută sunt slab tratate. Când s-a dezvoltat insuficiență renală progresivă, s-a prezis că va necesita dializă în termen de trei ani. După pensionare, acum și-a schimbat dieta și consumă mai puțină sare și proteine, dar mai multe legume. Nu mai fumează și este mai activ din punct de vedere fizic (3 x 1 oră de mers pe săptămână). Datorită tratamentului medicamentos, valorile tensiunii arteriale s-au îmbunătățit, la fel ca și acidoză metabolică care însoțește insuficiența renală. La 67 de ani, el a slăbit acum 13 kg, diabetul este mai bine controlat și insuficiența renală s-a stabilizat. Dacă domnul Y este încă un pacient dializat în viața sa, acest lucru nu ar trebui să se întâmple cel mai devreme 15 ani mai târziu.

Cu toate acestea, în ultimele două decenii am văzut pași mari în înțelegerea patogeniei insuficienței renale cronice. Bolile renale cronice pot apărea în contexte diferite: pot fi rezultatul afectării renale acute (insuficiență renală acută de diferite cauze), care devine ireversibilă. De asemenea, pot fi declanșate de boli sistemice autoimune sau metabolice dacă leziunile renale nu pot fi evitate cu tratamentul lor. Ambele situații duc la pierderea nefronilor, subunitățile structurale și funcționale ale unui rinichi. La rândul său, această pierdere determină supraîncărcarea nefronelor încă funcționale, ceea ce accelerează îmbătrânirea lor și duce la degenerare progresivă. Acest lucru face ca pierderea nefronelor să fie și mai gravă. Procesul continuă până când există o pierdere totală a funcției.

Înțelegerea acestui fenomen a condus la conceptul de „nefroprotecție”, care include o multitudine de măsuri în domeniile medicației, nutriției și stilului de viață. Insuficiența renală cronică încă nu poate fi vindecată, dar progresia acesteia poate fi cel puțin încetinită, dacă nu oprită. Există o serie de instrumente pe care le putem combina. Medicamentele speciale (inhibitori ai ECA/sartanii) sunt esențiale, iar beneficiile lor au fost bine documentate [3]. Conform tuturor studiilor publicate, aceste terapii încetinesc progresul insuficienței renale, deși cu diferite grade de succes. De asemenea, renunțarea la tutun și reducerea acidității printr-o dietă mai săracă în proteine și mai puternică în baze au un efect pozitiv. Utilizarea timpurie a statinelor oferă protecție cardiovasculară. Apariția inhibitorilor SGLT2 în tratamentul diabetului de tip II arată promițătoare în nefropatia diabetică, iar studiile timpurii arată că acestea inhibă progresia nefropatiei diabetice [4].

Progresia mai lentă a insuficienței renale datorită terapiilor medicamentoase

Picioarele domnului Z., de 40 de ani, se umflă enorm în câteva zile. O glomerulonefrită membranoasă este diagnosticată cu anticorpi împotriva PLA2R; această boală autoimună este principala cauză a glomerulonefritei membranare primare. Dacă nu este tratată, riscul de a dezvolta boală renală terminală este de 50%. Terapiile disponibile includ doze mari de cortizon și endoxan. O astfel de terapie imunosupresivă este asociată cu numeroase efecte secundare. Medicii aleg rituximab. Acest tratament nu este încă înregistrat pentru această indicație; Cu toate acestea, numeroase studii confirmă eficacitatea și profilul lor mai bun al efectelor secundare. Simptomele scad la șase luni după tratament. Chiar și după cinci ani nu există recidivă și funcția renală este normală.

Una dintre cauzele insuficienței renale este glomerulonefrita. La un număr mare de pacienți afectați de aceasta, se poate observa progresia către insuficiența renală în stadiul final (TNI), astfel încât această boală este în cele din urmă una dintre cele mai importante cauze ale TNI. Terapiile biologice, cum ar fi rituximab sau eculizumab, care au fost de fapt dezvoltate pentru indicații non-nefrologice, s-au dovedit a fi foarte eficiente în tratamentul numeroaselor glomerulonefrite [5]. Deși până acum aceste terapii au fost folosite foarte rar pentru astfel de indicații, care majoritatea nu sunt încă înregistrate, datorită prețului lor, acestea ar trebui să ducă la o îmbunătățire a prognosticului renal al glomerulonefritei. Acest lucru poate fi văzut deja în Elveția și SUA.

Există, de asemenea, speranță în tratamentul degenerescenței polichistice a rinichilor. Aceasta este o boală ereditară care determină formarea unui număr mare de chisturi în rinichi. Un medicament special, tolvaptanul, este disponibil de un an [6]. Acest medicament încetinește creșterea chisturilor și, astfel, încetinește progresia insuficienței renale cu o eficacitate echivalentă cu cea a inhibitorilor ECA din primii câțiva ani. Având în vedere că 50% dintre persoanele cu această tulburare ereditară dezvoltă boală renală în stadiu final și mai mult de 10% dintre pacienți, dacă se confirmă eficacitatea pe termen lung a acestui medicament, succesul ar trebui atins în câțiva ani fi.

Pe lângă beneficiile lor pentru pacient, terapiile de succes oferă și avantaje economice

Terapiile care pot preveni progresia către insuficiența renală în stadiul final nu sunt doar de mare beneficiu pentru pacienți, ci sunt și cele mai bune mijloace de reducere a costurilor financiare ale insuficienței renale. Din SUA există estimări conform cărora se pot economisi 250.000 de dolari SUA pentru fiecare pacient la care dializa poate fi prevenită [7]. În Elveția, este posibil ca aceste economii să fie la fel de mari, dacă nu chiar mai mari, adică în jur de 250.000 de franci. În 2015, 848 de persoane au trebuit să înceapă dializa. Dacă acest număr ar putea fi redus cu 10%, aproximativ 21 de milioane de franci ar putea fi economisiți în sistemul de sănătate elvețian. Medicamentele disponibile recent și în curs de dezvoltare oferă cu siguranță un astfel de potențial.

rezumat

Tehnicile de dializă și transplant au evoluat și s-au diversificat semnificativ încă din anii 1970. Opțiunile de tratament în creștere și mai bune rezultate au crescut semnificativ durata de viață și calitatea vieții pacienților. Datorită acestor tratamente, care au crescut constant de atunci, peste 10.000 de persoane trăiesc în prezent în Elveția. Cu toate acestea, aceste tratamente consumă resurse considerabile în sistemul nostru de sănătate, deoarece necesită o infrastructură costisitoare și sunt foarte costisitoare. Terapiile care pot preveni progresia către insuficiența renală în stadiul final nu sunt doar de mare beneficiu pentru pacienți, ci sunt și cele mai bune mijloace de reducere a costurilor financiare ale insuficienței renale. Se pot economisi costuri de 250.000 CHF pentru fiecare pacient la care dializa poate fi prevenită. Având în vedere numărul de pacienți afectați, medicamentele disponibile recent și în curs de dezvoltare oferă un potențial mare de tratament - și de reducere a costurilor.

Adresa de corespondenta

Pierre-Yves Martin, MD.
Șef Serviciu Nefrologie
Director al Departamentului de specialități medicale
Spitalul Universitar din Geneva
4 rue Gabrielle-Perret-Gentil
CH-1211 Genève 14
Tel.: +41 22 372 97 61
Geneva, Elvetia
Președinte al Societății Elvețiene de Nefrologie 2016–2017

literatură

1 Pippias M, Kramer A, Noordzij M, și colab. Asociația renală europeană - Raport anual 2014 al Asociației Europene a Dializei și Transplantului: un rezumat. Clin Kidney J. aprilie 2017; 10 (2): 154-69.

2 Heaf J. Tendințe actuale în epidemiologia renală europeană.
Clin Kidney J. aprilie 2017; 10 (2): 149-53.

3 Ruiz-Hurtado G, Sarafidis P, Fernández-Alfonso MS, și colab. Protecție cardiovasculară globală în bolile renale cronice. Nat Rev Cardiol. 2016 octombrie; 13 (10): 603-8.

4 Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JM, și colab. EMPA-REG REZULTAT Investigatori. Empagliflozin și progresia bolii renale în diabetul de tip 2. N Engl J Med. 2016 28 iulie; 375 (4): 323-34.

5 Holdsworth SR, Gan PY, Kitching AR. Biologici pentru tratamentul bolilor renale autoimune. Nat Rev Nephrol. 2016 apr; 12 (4): 217-31.

6 Gansevoort RT, Arici M, Benzing T și colab. Recomandări pentru utilizarea tolvaptanului în bolile renale polichistice autosomale dominante: o declarație de poziție în numele Grupurilor de lucru ERA-EDTA privind tulburările renale moștenite și cele mai bune practici renale europene. Transplant de Dial Nephrol. 2016 mar; 31 (3): 337-48.

7 Lederer ED. Epidemia bolilor renale din America merită atenția Congresului. Dealul. Thehill.com/blogs/congress-blog/healthcare/

Publicat sub licența drepturilor de autor
„Atribuire - necomercială - Fără derivate 4.0”.
Nicio reutilizare comercială fără permisiune.
A se vedea: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/