Temei legal pentru prescrierea medicamentelor și măsuri împotriva respingerii

Cercetarea bolilor și dezvoltarea produselor farmaceutice bazate pe acestea se confruntă cu succese exponențiale. Această circumstanță îmbucurătoare își atinge apoi limitele atunci când vine vorba de întrebarea cu privire la modul în care trebuie plătite toate acestea.

În orice caz, fiecare persoană asigurată cu asigurări de sănătate are dreptul legal la tratament medical, care trebuie să fie suficient și adecvat. Totuși, ceea ce este necesar nu trebuie depășit. Tratamentul medical include, de asemenea, prescrierea de medicamente în contul fondurilor legale de asigurări de sănătate („rambursare”), adică În cazul medicamentelor eliberate pe bază de prescripție medicală, pacientul nu trebuie să suporte el însuși costurile pentru medicament, cu excepția taxei de prescripție medicală.

Cele trei categorii ale codului de rambursare

Pentru a se asigura că aprovizionarea cu produse farmaceutice poate fi finanțată, legiuitorul austriac a elaborat Codul de rambursare 1: Aceasta este o listă a acelor produse farmaceutice care pot fi prescrise în detrimentul companiilor legale de asigurări de sănătate. Din punct de vedere economic, codul de rambursare împarte medicamentele eliberate pe bază de rețetă în trei grupe:

Zona verde: medicamente care sunt în general prescrise în mod liber. Se pot impune anumite restricții de utilizare.
Zona galbenă: aceste medicamente pot fi prescrise numai cu aprobarea medicului-șef și a asigurării legale de sănătate.
Zona roșie: și aceste medicamente pot fi prescrise numai cu aprobarea medicului șef și a asigurării legale de sănătate. (Acestea sunt medicamente pentru care s-a făcut o cerere pentru a fi incluse în codul de rambursare, iar această cerere este evaluată continuu.)
„Fără cutie”: aceste medicamente pot fi prescrise numai în cazuri individuale cu aprobarea șefului și control medical. (Acestea sunt medicamente care sunt, în principiu, rambursabile, dar pentru care nu a fost depusă nicio cerere de includere în codul de rambursare sau cererea de includere a fost respinsă după evaluare.)

Prevederile codului de rambursare sunt menite să sprijine medicii prescriptori în alegerea remediului optim atât din punct de vedere terapeutic, cât și din punct de vedere economic. Se aplică principiul semaforului: „Verde înainte de galben înainte de roșu”: Înainte de a prescrie un medicament din zona galbenă, medicii și medicii curanți trebuie să verifice dacă prescripția unui medicament din zona verde nu ar fi mai adecvată și mai economică; Înainte de a prescrie un medicament din zona roșie, medicul trebuie să verifice dacă o rețetă din zona verde sau galbenă ar fi mai potrivită sau mai ieftină. 2

Fără rambursare - și acum?

S-a menționat deja mai sus: Fiecare pacient din asigurarea legală de sănătate are dreptul la un tratament medical care trebuie să fie suficient și adecvat, dar nu trebuie să depășească ceea ce este necesar. 3 Până acum, totuși bine, se pune acum întrebarea cu privire la modul în care un pacient ar trebui să facă față acestuia dacă compania de asigurări refuză să plătească pentru un medicament într-un caz specific, dar unul - în special pe baza evaluării medicului curant/Doctor - consideră că alte tratamente nu sunt suficiente. Vestea bună este că nu trebuie să o acceptați și că există o contestație în acest caz. Și funcționează astfel:

În primul rând, aveți nevoie de un document scris/dovadă de la compania de asigurări, pentru aceasta este necesar să aveți o notificare de respingere a prestației emise de compania de asigurări. Al 4-lea

Șabloanele pentru aplicațiile de notificare sunt disponibile pentru descărcare pe site-ul Fondului austriac de asigurări sociale de sănătate. 5

În plus, este recomandabil să solicitați sfatul unui grup de interese statutar sau voluntar (de exemplu, Camera Muncii, Federația Sindicatelor, Camera de Agricultură sau Camera de Comerț) pentru a solicita emiterea unei notificări cu sprijinul lor. Cererea pentru copia notificării trebuie apoi trimisă furnizorului de asigurări de sănătate respectiv.

Compania de asigurări de sănătate este apoi obligată să emită o notificare privind recunoașterea sau respingerea unui serviciu în termen de două săptămâni. 6 Dacă decizia negativă a fost pronunțată, aveți la dispoziție patru săptămâni pentru a depune o plângere la instanța de muncă și socială competentă. Nu este nevoie să vă faceți griji cu privire la costurile procedurii în primă instanță, care sunt întotdeauna suportate de Republica Austria (chiar dacă pierdeți procedura).

In acest proceduri în primă instanță te poți reprezenta pe tine însuți. Cu toate acestea, ar fi recomandat ajutorul grupurilor de interese statutare sau voluntare. Desigur, puteți fi reprezentat și de un avocat, dar există costuri. Prin urmare, este necesar să se clarifice în prealabil dacă există acoperire prin asigurarea de protecție juridică și, dacă nu, dacă cheltuielile financiare pentru reprezentarea legală sunt proporționale.

În a doua instanță (Curtea Regională Superioară) trebuie să fie reprezentată de un avocat sau de unul dintre grupurile de interese menționate anterior. La Curtea Supremă - adică a treia instanță - Reprezentarea poate fi efectuată numai de un avocat.

Prin urmare, ar trebui să cântăriți cu atenție dacă costurile procedurale și juridice sunt proporționale cu costurile medicamentelor respinse de compania de asigurări și justificați-le!

Medicul meu curant consideră necesară și adecvată prescrierea unui medicament.
Cu toate acestea, șeful și serviciul de control medical al instituției legale responsabile de asigurări de sănătate nu au acordat aprobarea prescripției (= respingere)
Solicitați emiterea unei notificări de către compania legală responsabilă de asigurări de sănătate (în mod ideal în scris, la compania locală de asigurări de sănătate împotriva confirmării primirii sau prin poștă recomandată cu confirmare de primire)
O decizie negativă va fi trimisă în termen de două săptămâni.
Aduceți o acțiune împotriva deciziei negative la instanța de muncă și socială responsabilă în termen de patru săptămâni de la livrare.