Terapia cancerului gastric

Volker Kächele, Ulm, Sandra Hendler, Augsburg, Thomas Seufferlein, Halle (Saale) *

Cancerul de stomac (ICD-O: C16) este al cincilea și al șaselea cel mai frecvent neoplasm malign cu o incidență de 25/100000 la bărbați și 10/100000 la femei. În 95% din cazuri este vorba de un adenocarcinom. Singurul principiu al terapiei curative este terapia chirurgicală. Cu toate acestea, chimioterapia este deosebit de importantă în terapia neoadjuvantă și paliativă. Prognosticul depinde de etapă, de tipul Laurén (tip intestinal, difuz, mixt) și de tipul tratamentului inițial. Rata de supraviețuire la 5 ani la diagnostic în stadiul incipient este de 95%, în stadiul I 70-80%, în stadiul IV mai puțin de 5%. Terapia pentru adenocarcinoamele stomacului și a joncțiunii gastro-esofagiene este rezumată mai jos.
Terapia medicamentoasă 2009; 27: 206-10.

Noțiuni de bază

Terapia chirurgicală este singurul principiu de terapie curativă; în stadiul 0 (Tis) mucosectomie în centre (în special tumori 2 bolus IV (2-5 min)
Folinat de calciu (leucovorină)
20 mg/m2 i.v. (2 ore)

Chimioterapie
Radioterapie Regiunea tumorii 45 Gy și 1,8 Gy/zi reg. LK

Din ziua 28 până în ziua 63 (peste 5 săptămâni)

Fluorouracil 400 mg/m2 i.v. Bolus (2-5 min)
Folinat de calciu 20 mg/m2 i.v. (2 ore)

În fiecare caz, în primele 4 zile și în ultimele 3 zile ale radiației

Repetați chimioterapia din zilele 91 și 119 (săptămânile 13 și 17)

Fluorouracil 425 mg/m2 i.v. Bolus (2-5 min)
Folinat de calciu 20 mg/m2 i.v. (2 ore)

Pregătire:
Fluorouracil sub formă de seringă sau perfuzie scurtă în max. 50 ml NaCl 0,9%

Efecte secundare grad 3/4: mielosupresie, leucocitopenie (54%!), Diaree/mucozită (33%), infecții (6%), neuropatie, cardiovasculare, metabolice, hepatice, pulmonare (fiecare mai puțin de 5%), deces (1%) !).

Chimioterapie neoadjuvantă perioperatorie - studiu MAGIC [1]

Trei cicluri de chimioterapie neoadjuvantă (q 3 săptămâni)

Epirubicină 50 mg/m 2 zi 1
Cisplatină 60 mg/m 2 zi 1
Fluorouracil 200 mg/m2 ca perfuzie continuă zilele 1–21
OP (3 până la 6 săptămâni după terminarea terapiei neoadjuvante)
Trei cicluri de chimioterapie adjuvantă (6 până la 12 săptămâni după operație)
Epirubicină 50 mg/m 2 zi 1
Cisplatină 60 mg/m 2 zi 1
Fluorouracil 200 mg/m2 ca perfuzie continuă zilele 1–21

Rezultate: Rata de supraviețuire la 2 ani a fost de 50% cu chimioterapie perioperatorie și 41% numai cu intervenție chirurgicală. Ratele de supraviețuire la 5 ani au fost de 36% și 23%, iar supraviețuirea mediană a fost de 24 de luni și, respectiv, de 20 de luni.

Protocoale de tratament pentru carcinomul gastric paliativ

O imagine de ansamblu asupra tratamentului sistemic al cancerului gastric este prezentată în Figura 2.

Fig. 2. Chimioterapie sistemică pentru cancerul gastric (în afara studiilor)

PLF (cisplatină, fluorouracil + acid folinic) [4]

Schema de terapie este rezumată în Tabelul 2, detalii despre implementare în Figura 3. Medicamentele sunt administrate fiecare printr-un sistem central de acces/PORT. Durata terapiei până la:

Tab. 2. Protocol PLF

Chimioterapie în ziua

Fig. 3. Efectuarea chimioterapiei conform protocolului PLF

Progresia tumorii sau
Toxicitate inacceptabilă sau
Terapia pentru a opri la cererea pacientului

Efecte secundare: nefrotoxicitate (controlul clearance-ului creatininei.), Neurotoxicitate, ototoxicitate (audiogramă înainte de începerea terapiei și în timpul cursului), mucozită. Greață și vărsături (în special cu administrare de cisplatină), diaree, dureri anginoase, spasme coronariene (rar).

Amânarea terapiei în caz de: toxicitate> gradul 1 (cu excepția alopeciei)

20% pentru gradul 3 de hematotoxicitate
50% dacă clearance-ul creatininei scade la 50 până la 75% din valoarea limită inferioară
Opriți-vă dacă creșterea creatininei persistă

20% în mucozită, diaree, sindromul mână-picior (HFS) sau gradul 3 de hematotoxicitate

DCF (docetaxel, cisplatină, fluorouracil) [5]

Docetaxel (Taxotere®) 75 mg/m 2/1 oră în ziua 1
Cisplatină 75 mg/m 2/1 oră în ziua 1
Fluorouracil 750 mg/m2 timp de 24 de ore (perfuzie continuă) în zilele 1, 2, 3, 4, 5
Repetați în ziua 22
Medicația concomitentă constă din
Ondansetron (de ex. Zofran®) 8 mg sub formă de perfuzie scurtă
Dexametazona (de exemplu Fortecortin®) 8 mg sub formă de perfuzie scurtă
Mesna 1200 mg sub formă de perfuzie
Port de culoare

Înainte și după administrarea de platină, perfuzie de Osmofundin® (manitol 15%).

Efecte secundare: neutropenie, alopecie, nefrotoxicitate, neurotoxicitate, ototoxicitate, mucozită, greață și vărsături, diaree, spasme coronariene.

DCF-bw (docetaxel, cisplatină, fluorouracil/acid folinic) [11]

Este necesară implantarea portului
Docetaxel 40 mg/m 2/1 oră în ziua 1
Cisplatină 40 mg/m 2/1 oră în ziua 2
Acid folinic 200 mg/m 2/2 ore în ziua 2
Fluorouracil 2000 mg/m2 pe parcursul a 24 de ore (perfuzie continuă) în ziua 2, 8
Repetați în ziua 15, săptămâna 7 pauză
Medicația concomitentă constă din
Ondansetron 8 mg sub formă de perfuzie scurtă
Dexametazona 8 mg sub formă de perfuzie scurtă
Mesna 1200 mg sub formă de perfuzie
Port de culoare

Înainte și după administrarea de platină, perfuzie de Osmofundin® (manitol 15%).

Efecte secundare: neutropenie, alopecie, nefrotoxicitate, neurotoxicitate, ototoxicitate, mucozită, greață și vărsături, diaree, spasme coronariene.

FOLFIRI (irinotecan, fluorouracil + acid folinic) [7]

Schema de terapie este rezumată în Tabelul 3, detalii despre implementare în Figura 4. Terapia se efectuează în ambulatoriu. Medicamentele sunt administrate fiecare printr-un sistem central de acces/PORT. Durata terapiei până la:

Tab. 3. Protocol FOLFIRI

Chimioterapie în ziua

Fig. 4. Efectuarea chimioterapiei conform protocolului FOLFIRI

Progresia tumorii sau
Toxicitate inacceptabilă sau
Terapia pentru a opri la cererea pacientului
Efecte secundare: diaree (irinotecan!), Greață și vărsături, hematotoxicitate, mucozită, durere anginoasă, spasme coronariene (rare).
Amânarea terapiei în caz de: toxicitate> gradul 1 (cu excepția alopeciei)
Modificări ale dozei:
Irinotecan: 20% pentru diaree sau hematotoxicitate de gradul 3
Fluorouracil: 20% în mucozită, diaree, sindrom mână-picior sau hematotoxicitate grad 3

EOX (epirubicină, oxaliplatină, capecitabină) [8]

Epirubicină 50 mg/m2, i.v. peste 30 min
Oxaliplatină 130 mg/m2, i.v. peste 2 ore
Capecitabină 625 mg/m2, p.o., 1-0-1 în zilele 1-14
Repetați în ziua 21

Medicația concomitentă constă din

Granisetron (de exemplu, Kevatril®) 1 mg sub formă de perfuzie scurtă
Dexametazona 8 mg sub formă de perfuzie scurtă
Port de culoare

Oxaliplatina nu trebuie combinată cu perfuzii care conțin clorură.

Oxaliplatin: greață, polineuropatie senzorială (acută și cumulativă)

Capecitabină: diaree, sindrom mână-picior

ELF (etopozid, fluorouracil + acid folinic) [12]

Acid folinic 300 mg/m2 i.v./10 min în zilele 1, 2, 3
Etopozid 120 mg/m2 i.v./oră în zilele 1, 2, 3
Fluorouracil 500 mg/m 2 i.v./10 min în zilele 1, 2, 3
Repetați: ziua 22; Durata terapiei: 6 cicluri

Greață, mucozită, diaree, mielosupresie moderată, evenimente cardiovasculare (angina pectorală; scăderea tensiunii arteriale dacă perfuzia cu etopozidă este prea rapidă)

Rețineți ordinea citostaticelor:

1. acid folinic, 2. etopozid, 3. fluorouracil

Antiemeză: metoclopramidă i.v., dacă este necesar, antagonist al serotoninei i.v.

În cazul leucocitelor, reduceți 2/zi.

Pentru mucozita OMS grad 2 (= eritem, ulcere, alimente solide posibile) și/sau diaree OMS grad 2 (= tolerabil, dar> 2 zile), extindeți intervalul de tratament până când simptomele s-au retras complet, apoi doza de fluorouracil la 450 mg/m 2/zi.

Protocol de terapie carcinom gastric, ascită/intraperitoneală

Mitoxantronă (Novantron®) intraperitoneal [13]

Dacă este posibil, drenajul complet al ascitei, dacă este necesar, cu substituție de albumină
Mitoxantronă 20 mg/m2 în 250 ml NaCl 0,9% peste 15 min intraperitoneal printr-un acces temporar, dacă este necesar NaCl suplimentar 0,9% (volumul total de distribuție intraperitoneală ar trebui să fie de 2 l)
Mobilizare sau poziție alternativă
Terapie însoțitoare cu diclofenac, de exemplu Voltaren® Resinat 1–0–1
Repetați: ziua 22; Durata terapiei: max. 3 cicluri

Efecte secundare: neutropenie după 10 până la 14 zile, ocazional iritații peritoneale, rareori greață, foarte rar ileus/subileus.

literatură

1. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP și colab. Chimioterapie perioperatorie versus chirurgie singură pentru cancerul gastroesofagian rezecabil. N Engl J Med 2006; 355: 11-20.

2. MacDonald JS, Smalley SR, Benedetti J, Hundahl SA și colab. Chimioradioterapie după operație, comparativ cu intervenția chirurgicală singură pentru adenocarcinomul stomacului sau joncțiunea gastroesofagiană. N Engl J Med 2001; 345: 725-30.

3. Kollmannsberger C, Budach W, Stahl M și colab. Chimioradierea adjuvantă utilizând 5-fluoruracil/acid folinic/cisplare cu sau fără paclitaxel și radiații la pacienții cu cancer gastric cu risc ridicat complet rezecat: două studii de fază II cooperative ale AIO/ARO/ACO. Ann Oncol 2005; 16: 1326-33.

4. Lutz MP, Wilke H, Wagener DJ, Vanhoefer U și colab. Fluorouracil perfuzat săptămânal cu doză mare (HD-FU), HD-FU plus acid folinic (HD-FU/FA) sau HD-FU/FA plus cisplatină bisăptămânală în cancer gastric avansat: studiu randomizat de faza II 40953 al Organizației Europene pentru Cercetarea și tratamentul grupului gastrointestinal al cancerului și Arbeitsgemeinschaft Internistische Oncologie. J Clin Oncol 2007; 25: 2580-5.

5. Van Cutsem E, Moiseyenko VM, Tjulandin S, Majlis A și colab. Studiu de faza III a docetaxelului și cisplatinei plus fluorouracil în comparație cu cisplatina și fluorouracilul ca terapie de primă linie pentru cancerul gastric avansat: un raport al grupului de studiu V325. J Clin Oncol 2006; 24: 4991-7.

6. Roth AD, Fazio N, Stupp R și colab. Docetaxel, cisplatină și fluorouracil; docetaxel și cisplatină; și epirubicină, cisplatină și fluorouracil ca tratament sistemic pentru carcinomul gastric avansat: un studiu randomizat de fază II al Grupului elvețian pentru cercetarea clinică a cancerului. J Clin Oncol 2007; 25: 3217-23.

7. Mulțumesc M, Zaluski J, Barone C și colab. Studiu randomizat de fază III care a comparat irinotecanul combinat cu 5-fluorouracil și acid folinic cu cisplatina combinat cu 5-fluorouracil la pacienții naivi cu chimioterapie cu adenocarcinom avansat al stomacului sau al joncțiunii esofagogastrice. Ann Oncol 2008; 19: 1450-7.

8. Cunningham D, Starling N, Rao S și colab. Capecitabină și oxaliplicație pentru cancer esofagogastric avansat. N Engl J Med 2008; 358: 36-46.

9. Louvet C, André T, Tigaud JM, Gamelin E și colab. Studiu de fază II a oxaliplatinei, fluorouracilului și acidului folinic la pacienții cu cancer gastric gastric avansat local sau metastatic. J Clin Oncol 2002; 20: 4543-8.

10. Kim DY, Kim JH, Lee S-H, Kim TY și colab. Studiu de fază II a oxaliplatinei, 5-fluorouracilului și leucovorinei la pacienții tratați anterior cu platină cu cancer gastric avansat. Ann Oncol 2003; 14: 383-7.

11. Lorenzen S, Hentrich M, Haberl C, Heinemann V și colab. Docetaxel în doză divizată, cisplatină și leucovorină/fluorouracil ca terapie de primă linie în cancerul gastric avansat și adenocarcinomul joncțiunii gastroesofagiene: rezultatele unui studiu de fază II. Ann Oncol 2007; 18: 1673-9.

12. Wilke H, Preusser P, Fink U și colab. Doză mare de acid folinic/etopozid/5-fluorouracil în cancerul gastric avansat - un studiu de fază II la pacienții vârstnici sau la pacienții cu risc cardiac. Invest New Drugs 1990; 8: 65-70.

13. Nagel JD, Varossieau FJ, Dubbelman R, și colab. Farmacocinetica clinică a mitoxantronei după administrarea intraperitoneală. Cancer Chemother Pharmacol 1992; 29: 480-4.

14. Alte articole de revizuire în „Der Onkologe”, ediția iunie 2005

* Reeditare din „Oncologie gastrointestinală - Diagnostic curent și terapie”, editat de Thomas Seufferlein, Volker Kächele, Götz von Wichert și Guido Adler. Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stuttgart, 2009: 20–34.

Prof. Dr. Thomas Seufferlein, Spitalul Universitar Halle (Saale), Clinica de Medicină Internă I, Ernst-Grube-Straße 40, 06120 Halle (Saale), e-mail: [email protected] Dr. med. Sandra Hendler, Clinica Augsburg, III. Clinica medicală, Stenglinstraße 2, 86156 Augsburg Dr. med. Volker Kächele, Magirushof 23, 89077 Ulm

Terapia cancerului gastric

Cu o incidență de 25/100000 la bărbați și 10/100000 la femei, cancerul gastric (ICD-O: C16) este al cincilea sau al șaselea cel mai malign. În 95% se prezintă ca adenocarcinom. Terapia chirurgicală este singurul principiu curativ. Chimioterapia își are locul în terapia neoadjuvantă și paliativă. Prognosticul depinde de etapă, de tipul Laurén (intestinal, difuz, mixt), de terapia inițială. Supraviețuirea la 5 ani este de 95% dacă diagnosticul este pus în stadiul incipient; în stadiul I, supraviețuirea la 5 ani este de 70 până la 80%, în stadiul IV mai puțin de 5%. Se rezumă terapia adenocarcinoamelor stomacului și a regiunii gastroesofagiene.

Cuvinte cheie: cancer gastric, adenocarcinom, terapie chirurgicală, chimioterapie