Terapia cancerului pulmonar cu celule mici (NSCLC) DKG
În tratamentul carcinoamelor pulmonare cu celule mici, sunt disponibile metode de terapie locale eficiente (chirurgie, radioterapie) și în întregul corp, adică tratamente eficiente sistemic (chimioterapie, terapie țintită, imunoterapie). Diferitele forme de terapie sunt adesea utilizate în combinație.
Terapia în etape individuale
Etapa IA și IB
Dacă nu există riscuri speciale sau comorbidități grave și tumora nu s-a răspândit încă la ganglionii limfatici vecini, boala poate fi vindecată printr-o operație. În timpul procedurii, tumora și ganglionii limfatici învecinați trebuie îndepărtați complet. Chimioterapia de susținere după operație (chimioterapie adjuvantă) nu este recomandată pentru tumorile mai mici (stadiul IA). Cu toate acestea, diferite rezultate ale studiului sugerează că acesta poate fi luat în considerare la anumiți pacienți cu adenocarcinom și cu un diametru tumoral de 4 cm sau mai mult (stadiul 1B). Pentru pacienții care nu pot fi operați (de exemplu din cauza bolilor concomitente), există și opțiunea de radiație curativă (vindecătoare) stereotactică (precisă) a tumorii pulmonare. Se recomandă, de asemenea, iradierea locului tumoral original dacă tumora nu poate fi complet îndepărtată în timpul operației și nu este posibilă reoperarea.
Etapa IIA și IIB
Pentru tumorile din stadiile IIA și IIB, intervenția chirurgicală trebuie urmată în decurs de 60 de zile de ceea ce este cunoscut sub numele de chimioterapie adjuvantă sau postoperatorie cu o combinație de cisplatină care sprijină vindecarea. Datele privind eficiența chimioterapiei înainte de operație, așa-numita chimioterapie neoadjuvantă, sunt acum suficiente pentru a recomanda și acest concept. Acest lucru este valabil mai ales în situațiile în care este previzibil că chimioterapia nu poate fi efectuată după operație, de exemplu din cauza bolilor concomitente sau a extinderii preconizate a operației.
Chiar și în stadiul II, dacă o operație nu poate fi efectuată din cauza funcției pulmonare slabe sau a altor boli care există în același timp, poate fi utilizată radiația stereotactică. Radioterapia suplimentară este, de asemenea, o opțiune dacă țesutul tumoral rezidual inoperabil este găsit după operație și o nouă operație este imposibilă.
Etapa a III-a
În cazul unei tumori mai mari care s-a răspândit dincolo de plămâni în țesutul adiacent și/sau a afectat ganglionii limfatici din plămâni sau la rădăcina plămânului (stadiul IIIA), se aplică aceleași opțiuni de tratament ca în stadiul IIB. Dacă operația relevă o tumoare în ganglionii limfatici în spațiul dintre cei doi plămâni (mediastin) (etapa IIIA1 sau IIIA2 conform lui Robinson), se recomandă radioterapie de susținere pe lângă chimioterapia postoperatorie.
În cazul afectării extinse a ganglionilor limfatici ai stratului mediu (mediastin), afectării ganglionilor limfatici pe cealaltă parte a pieptului (N3) sau a unei invazii a tumorii în anumite organe înconjurătoare (stadiile IIIA3m, IIIA4, IIIB), chirurgia este de obicei prima măsură de tratament nefolositor. În schimb, se utilizează un concept de terapie în mai multe etape, care poate începe cu o chimioterapie combinată (simultană)/radioterapie sau chimioterapie singură. Dacă tumora răspunde, pacientul poate fi operat. Dacă radioterapia nu este administrată înainte de operație, aceasta trebuie utilizată ulterior.
În ansamblu, terapia tumorilor în stadiul III ar trebui discutată și determinată pe o bază interdisciplinară cu participarea pneumologilor, chirurgilor toracici, oncologilor, radiologilor și specialiștilor în medicină nucleară, deoarece extinderea tumorii poate varia foarte mult, astfel încât trebuie făcută o recomandare individuală de terapie pentru fiecare pacient.
Etapa IV
În stadiul IV, nu numai că sunt afectați ganglionii limfatici, tumora s-a răspândit și la alte organe cu tumori fiice (metastaze). Cancerul pulmonar în stadiul metastatic al bolii (stadiul IV) nu este de obicei vindecabil. Scopul principal al terapiei este, prin urmare, de a atenua simptomele legate de tumori și de a prelungi durata de viață cu o bună calitate a vieții.
Stadiul M1b este o excepție în cancerul pulmonar cu celule mici, când tumora a format inițial o singură metastază într-un alt organ - de exemplu în glanda suprarenală, creier, ficat sau oase. Conform descoperirilor recente, această etapă a bolii are propriul statut de „boala oligometastatică„(OMD; din greacă oligo = puțin) și poate fi diagnosticat numai dacă metastazele ulterioare ale craniului pot fi excluse prin examinări cu PET-CT și RMN. Dacă există un OMD, singura metastază poate fi operată sau iradiată stereotactic, în funcție de organul afectat cu cererea de vindecare. În plus, chimioterapia trebuie administrată într-un stadiu incipient, de obicei cu o terapie combinată care conține platină. Tumora pulmonară este, de asemenea, operată sau iradiată. Metastazele din creier au o poziție specială, aici până la trei sau patru metastaze pot fi tratate cu scopul de a se vindeca, dacă niciun alt organ nu este altfel afectat. În principiu, tratamentul la OMD trebuie, de asemenea, discutat, determinat și efectuat în centre interdisciplinare.
Cu toate acestea, tumora are deja Tumori fiice în mai multe organe format (M1c) sau ajunge la unul Recidiva bolii, o operație ulterioară nu este de obicei recomandată.
În situația paliativă, adică cu tumorile M1c, următoarele informații ar trebui să fie disponibile pentru decizia privind terapia adecvată:
- Ce tip de tumoare este (adenocarcinom sau carcinom cu celule scuamoase)?
- Ce modificări genetice specifice (mutații) prezintă tumora (EGFR, ALK, ROS1, BRAF, posibil c-met și RET)? În ce măsură tumora dezvoltă PD-L1?
- Câți ani are pacientul, care este starea sa generală și ce alte boli mai are?
- Ce vrea pacientul?
Terapie în prezența unei mutații EGFR
Terapia inițială
Modificări genetice (mutații) în receptorul factorului de creștere epidermic (EGFR, receptorul factorului de creștere epidermică; vezi capitolul 9 Diagnostic) se găsesc la aproximativ fiecare al zecelea pacient cu carcinom cu celule non-scuamoase al plămânului. Pentru acești pacienți în stadiul IV este recomandată terapia de primă linie direcționată cu așa-numitul inhibitor al tirozin kinazei (de asemenea: inhibitor al tirozin kinazei, TKI). Tirozin kinaza stabilește un lanț de semnale în mișcare care promovează divizarea celulelor canceroase și, astfel, multiplicarea lor. În cazul așa-numitelor mutații de activare ale receptorului EGF, EGFR este permanent activ și trimite în mod constant semnale pentru diviziunea celulară. Inhibitorii tirozin kinazei precum afatinib, erlotinib sau gefitinib sunt molecule minuscule care pătrund în peretele celular în celule și pot ocupa apoi partea interioară a receptorului. Acest lucru întrerupe lanțul de semnal pentru diviziunea celulară, proliferarea celulelor canceroase este oprită, acestea mor (moarte celulară programată).
În studii, inhibitorii tirozin kinazei EGFR au fost mai eficienți și chiar mai bine tolerați decât chimioterapia cu citostatice la pacienții cu mutație EGFR activatoare. Tratamentul a condus la rate de răspuns (rate de remisiune; remisiune = reducerea tumorii cu cel puțin 30%) de 50 până la 75%; la jumătate dintre pacienți, tumora nu a progresat mai mult timp de cel puțin nouă până la 13 luni. Ce inhibitor al TK este utilizat în fiecare caz individual depinde în mare măsură de tipul mutației EGFR. De exemplu, afatinib este preferat în cazul ștergerii în exonul 19 (del19). Terapia cu TKI este continuată până când tumoarea crește din nou semnificativ sau până când apar reacții adverse inacceptabile. Nu este recomandat să opriți medicamentul atunci când boala a răspuns bine. În viitorul apropiat, vor fi aprobate noi medicamente pentru terapia inițială a pacienților cu cancer pulmonar cu mutație EGFR, inclusiv inclusiv osimertinib, care este aprobat în prezent pentru terapia secundară.
Terapia cu inhibitori de tirozin kinază nu poate fi recomandată la pacienții cu așa-numitele inserții exon20, deoarece aceștia nu se leagă de proteină. La fel ca pacienții fără mutație EGFR, pacienții trebuie tratați și cu chimioterapie care conține platină în terapia inițială.
Terapie pentru recidiva (a doua terapie)
Dacă o tumoare cu mutație EGFR activatoare nu mai răspunde suficient la terapia cu un TKI, adică a devenit rezistentă la acesta, se recomandă o nouă biopsie tumorală sau așa-numita biopsie lichidă pentru a detecta așa-numita mutație de rezistență EGFR T790M. Dacă o astfel de mutație este de fapt prezentă, trebuie inițiată terapia cu osimertinib. În această situație, osimertinibul este mult mai eficient și are mai puține efecte secundare decât chimioterapia. Dacă mutația de rezistență T790M nu este găsită și dacă nu sunt detectabile alte modificări tratabile, procedura suplimentară este aceeași cu cea pentru pacienții a căror tumoare nu prezintă mutații („tumori de tip sălbatic”).
Terapie în prezența unei translocații ALK sau ROS1
În tumorile pulmonare cu celule mici, pot apărea rearanjări genetice, în care diferite segmente genetice aderă unul la altul, de exemplu în așa-numitele translocații ALK sau ROS1.
Translocare ALK
O translocație ALK are loc în trei până la cinci procente din toate cazurile de cancer pulmonar cu celule mici, ceea ce determină creșterea tumorii. Terapia inițială cu inhibitorul tirozin kinazei crizotinib este recomandată acestor pacienți. În studii, crizotinibul a îmbunătățit rata de răspuns la chimioterapie, a crescut timpul necesar tumorii pentru a progresa, a redus simptomele, a îmbunătățit calitatea vieții și a avut mai puține efecte secundare. În viitor, substanțe noi, cum ar fi alectinib, vor fi disponibile și pentru tumorile cu translocație ALK, cu care timpul până la progresarea tumorii poate fi crescut în două studii în terapia inițială. Alectinibul este deosebit de activ în creier, care are o relevanță clinică ridicată, deoarece până la 40% dintre pacienți au deja metastaze în sistemul nervos central la diagnosticul inițial.
Inhibitorii ALK funcționează și după chimioterapie, chiar dacă acest lucru nu este recomandat în terapia inițială pentru tumorile cu translocație ALK.
Pe lângă crizotinib și alectinib, sunt utilizați și alți inhibitori ALK, de exemplu ceritinib (aprobat), brigatinib (aprobat anterior doar în SUA) sau lorlatinib (anterior doar în studiile clinice). Selecția medicamentelor ar trebui să se bazeze pe dovezi ale mutațiilor de rezistență.
Translocare ROS1
Activarea translocațiilor ROS1 apare la 1% dintre pacienții cu cancer pulmonar cu celule mici. Pacienții afectați pot fi tratați cu crizotinib în terapia inițială. Dacă terapia nu funcționează, se recomandă chimioterapia care conține pemetrexed. În liniile ulterioare de tratament, includerea în studiile clinice la centre speciale poate fi posibilă în cazul în care sunt testați noi inhibitori ROS1, cum ar fi lorlatinib.
Mutații BRAF
Activarea mutațiilor BRAF, cum ar fi V600E, poate fi tratată cu o combinație de inhibitori BRAF și MEK dabrafenib și trametinib. Aceste medicamente conduc la un răspuns bun, controlul bolii și rate de supraviețuire.
Opțiuni de tratament pentru cancerul pulmonar avansat
Numai în studii: terapii pentru mutații ulterioare
În plus față de cele menționate până acum, există și alte mutații în cancerul pulmonar cu celule mici, care permit terapia țintită cu ingrediente active adecvate. Cu toate acestea, nu există încă suficiente date despre acestea pentru a le putea evalua în mod fiabil eficiența. Prin urmare, acestea pot fi utilizate numai în contextul studiilor clinice pentru indicațiile respective indicate.
Pacienții cu tumori care prezintă mutații RET pot fi tratați cu cabozantinib și alți inhibitori RET (nintedanib, alectinib etc.). Dacă receptorul HER2 este modificat în adenocarcinom, boala poate fi stabilizată sau chiar parțial suprimată cu un inhibitor HER2, cum ar fi trastuzumab sau afatinib. Așa-numitele amplificări MET și mutații MET (trei la sută din toate adenocarcinoamele) apar, de asemenea. Utilizarea inhibitorilor MET în studii (de exemplu, inhibitorii MET tirozin kinazei capmatinib, tepotinib) sau crizotinib (utilizarea în afara etichetei) ar trebui utilizată ca opțiune terapeutică în aceste cazuri.
Terapie pentru tumori fără dovada mutației („tumoră de tip sălbatic”)
Terapia inițială
Pacienții cu cancer pulmonar cu celule non-mici în stadiu IV metastazat la care nu există mutații tratabile (de exemplu EGFR, EML4-ALK, ROS1) și la care cel puțin jumătate din celulele tumorale formează PD-L1 li se oferă imunoterapie cu pembrolizumab ca terapie inițială.
Dacă mai puțin de jumătate din celulele tumorale exprimă PD-L1, pacienților li se recomandă, dacă starea lor generală le permite, patru până la șase cicluri de chimioterapie combinată pe bază de platină, de preferință cu cisplatină. Alternativ, chimioterapia care conține platină (carboplatină/paclitaxel) poate fi, de asemenea, suplimentată cu anticorpul bevacizumab la pacienții cu carcinom cu celule non-scuamoase. Pe lângă chimioterapia cu cisplatină/gemcitabină, pacienții cu carcinom cu celule scuamoase, care formează receptorul EGF pe suprafața celulelor, pot primi anticorpul anti-EGFR necitumumab. Dacă boala răspunde, pacienților li se poate oferi terapie de întreținere cu necitumumab.
În caz contrar, terapia de întreținere nu este recomandată la pacienții cu carcinom cu celule scuamoase după chimioterapie inițială, deoarece studiile nu au demonstrat până acum beneficii. Pe de altă parte, pacienților cu carcinom cu celule non-scuamoase li se poate oferi terapie de întreținere cu pemetrexed după finalizarea a patru cicluri de chimioterapie, cu condiția ca starea lor de sănătate să o permită și să fi tolerat bine chimioterapia. Pacienții care au fost tratați cu succes cu bevacizumab pot continua să primească terapie de întreținere. Terapia de întreținere crește timpul pentru stabilizarea tumorii și timpul de supraviețuire.
A doua și alte terapii
Dacă o tumoare revine, există diferite opțiuni de tratament:
La fel și cu pacienții cu Carcinom cu celule scuamoase Imunoterapia cu un blocant al punctelor de control, cum ar fi inhibitorii PD1 nivolumab și pembrolizumab (cu cel puțin 1% expresie PD-L1) sau inhibitorul PD-L1 atezolizumab sunt posibile. În plus, pacienților li se poate oferi terapie cu afatinib sau docetaxel cu sau fără ramucirumab. Dacă imunoterapia eșuează în a doua linie, este posibilă o a treia terapie cu docetaxel sau docetaxel plus ramucirumab sau afatinib.
La pacienții cu Carcinom cu celule non-scuamoase A doua terapie cu nivolumab, pembrolizumab (> 1% PD-L1) sau atezolizumab ar trebui să aibă loc. Terapia combinată, de exemplu cu docetaxel și nintedanib sau docetaxel și ramucirumab, trebuie administrată la pacienții la care tumoarea progresează rapid după chimioterapie sau nu dezvoltă PD-L1. Atunci când se decide ce medicament sau care combinație este cea mai bună, se iau în considerare mai mulți factori: momentul recidivei, starea fumatului, starea mutației, comorbiditățile și tolerabilitatea terapiei de primă linie. Unele dintre ingredientele active pot fi utilizate și în alte linii de terapie - cu condiția ca pacientul să dorească un tratament suplimentar și să se afle într-o stare generală corespunzătoare bună.
Umfla:
Esche B., Geiseler J. & Karg O. (Eds.): Pneumologie. Manual pentru terapeuți respiratori. Societatea Germană pentru Pneumologie și Medicină Respiratorie e.V. Berlin 2016
Program de ghidare oncologică (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): prevenirea, diagnosticul, terapia și îngrijirea ulterioară a cancerului pulmonar, versiunea lungă 0,1 versiunea de consultare, 2017, numărul de înregistrare AWMF: 020/007OL, http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Lungenkarzinom.98.0. html (accesat la: 16 august 2017)
Ghidul Onkopedia al DGHO, cancerul pulmonar, cu celule mici (SCLC), începând din aprilie 2017 https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/lungkarzinom-kleinzellig-sclc/@@view/html/index.html
Ghidul Onkopedia al DGHO, cancerul pulmonar, celule non-mici (SCLC), începând din aprilie 2017 https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/lungkarzinom-nicht-kleinzellig-nsclc/@@view/html/index.html
Tumori ale plămânului și mediastinului. Manual - recomandări pentru diagnostic, terapie și îngrijire ulterioară. Tumor Center München (editor). Ediția a XI-a, München, 2017
Consultanță de specialitate
Ultima actualizare a conținutului la: 04.07.2018