Terapia cu pietre la rinichi cu terapie cu unde de șoc sau intervenție chirurgicală
Prezentare generală a opțiunilor de terapie pentru calculii renali
 |
| Dimensiunea și locația pietrei | Prima alegere | Terapii alternative |
| Piatra ureterala distala 10 mm | 1. URS 2. ESWL | Laparoscop. Ureterotomie pentru pietre mari |
| Piatra ureterala proximala 10 mm | URS sau ESWL | 1. PNL (antegrade URS) 2. laparoscop. Ureterotomie pentru pietre mari |
| Piatra la rinichi 20 mm | PNL | 1. ESWL (+ DJ) 2. Nefrolitotomie |
| Calcul renal inferior 10–20 mm | PNL | 2. URS flexibil 2. ESWL (*) |
| Rinichi de stază urinară infectată | DJ sau PCN | |
| Steinstraße către ESWL fără reclamații | Conservator | 1. ESWL 2. URS |
| Steinstraße către ESWL cu reclamații | URS, PCN sau ESWL | DJ |
| Drum de piatră către ESWL cu febră | PCN | DJ |
Pietre la rinichi și pietre ureterale: terapie conservatoare
Terapia conservatoare a pietrei uretere:
Pietre ureterale 6 mm, șansa de pierdere spontană este de 5%. Cu cât piatra este mai distală, cu atât este mai probabilă o ieșire spontană. Aproape toate pietrele care se desprind spontan se produc în decurs de 6 săptămâni de la apariția simptomelor. Contraindicațiile pentru terapia conservatoare a pietrei ureterale sunt rinichiul stazei urinare infectate, ruptura fornixului, colica refractară, congestia urinară persistentă și o probabilitate scăzută de trecere spontană.
Principiile terapiei:
În terapia conservatoare a pietrei ureterale, educația pacientului cu privire la posibilitatea colicii recurente și la prescrierea unui medicament de urgență este elementară.
- O mulțime de lichide și exerciții fizice.
- Diclofenac 50 mg 1-0-1 împotriva edemului peretelui ureteral în calculii ureterali și pentru ameliorarea colicelor.
- Dacă este necesar, analgezice suplimentare, cum ar fi Metamizol 500-1000 mg po.
- În cazul calculilor de ureter prevesical, administrarea off-label a unui blocant α1A (tamsulosin, alfuzosin) poate ameliora durerea și accelera îndepărtarea pietrei. Alte medicamente eficiente fără aprobare sau studii suficiente: Nifedipină, Rowatinex.
- Administrarea unui anticolinergic (de exemplu butilscopolamină) nu a arătat niciun efect în mai multe studii (Kallidonis și colab., 2011).
Terapia conservatoare a pietrelor la rinichi:
Pietrele la rinichi mai mici de 5 mm care se pot scurge spontan nu trebuie tratate. Dacă pacientul dorește acest lucru, pietrele de calice care au nevoie de tratament pot fi observate și cu controale anuale; terapia invazivă este necesară numai dacă există o creștere semnificativă a dimensiunii sau a simptomelor. Acest lucru nu se aplică piloților, conducătorilor de distanțe lungi sau grupurilor profesionale comparabile. Semnificația clinică a pietrelor la rinichi mici reziduale după ESWL este controversată; acestea sunt adesea tratate în mod conservator. Este important să se ia în considerare comorbiditățile atunci când se iau decizii de terapie.
Eliminarea congestiei urinare
Indicații de urgență:
Rinichi de stază urinară infectată, durere care nu poate fi influențată de medicamente, ruptură de fornix cu urinom, urosepsie sau insuficiență renală acută semnificativă.
Tehnologie:
Litotrizia cu unde de șoc extracorporale (ESWL) a pietrelor la rinichi și a pietrelor de ureter
Indicații pentru ESWL:
ESWL este potrivit pentru terapia pietrelor de calice renale și a pietrelor pelvine renale cu diametrul de 0,5-2 cm, pentru pietrele din cele două treimi superioare ale ureterului, posibil și a ureterului distal, vezi tab. Terapia urolitiazei în funcție de mărime și locație].
Implementarea tehnică și complicațiile ESWL:
Vezi capitolul Tehnici chirurgicale/ESWL.
Rezultatele ESWL:
Medie pentru toate locațiile de piatră, aproximativ 73% dintre pacienți sunt fără pietre după 3 luni. Un factor important pentru succesul tratamentului este prescrierea medicamentelor pentru trecerea pietrei (vezi mai sus), deoarece toate dezintegrările trebuie să treacă prin ureter.
Concrete de calice:
Fără pietre se poate obține până la 40-78% cu calici inferioare. O rată de succes ușor mai mare de 64-85% se înregistrează cu pietrele de calice superioare. Succesul eliminării pietrei de la grupurile de calice inferioare depinde de diametrul și lungimea gâtului calicului, precum și de unghiul dintre ureter și grupurile de calice inferioare.
Pietre renale și ureterale:
Fără pietre poate fi realizat cu până la 90%.
Predictori pentru un ESWL de succes:
Pietre din grupele de calice superioare și medii, pietre cu o suprafață neregulată și o structură internă eterogenă, pietre cu strucită.
Predictori pentru lipsa libertății pietrei conform ESWL:
Pietre de calice inferioare, pietre de calice cu gâturi de calice înguste și lungi, pietre brushite, pietre cu suprafață netedă și structură internă omogenă, densitate a pietrei peste 970 HU, distanță mare piatră-la-piatră> 10 cm. Pietrele cu cistină nu sunt adecvate pentru terapia cu ESWL.
Ureterorenoscopie (URS)
Indicații pentru URS:
pietre uretere medii și distale. Odată cu îmbunătățirea tehnică crescândă a instrumentelor flexibile și dezintegrarea intraluminală a pietrelor urinare, pietrele ureterale proximale și pietrele la rinichi de până la 15 mm pot fi, de asemenea, tratate cu ureterorenoscopie.
Implementarea tehnică a URS:
vezi capitolul Tehnici chirurgicale/Ureterorenoscopie (URS). Pietrele ureterale mici sunt extrase cu o buclă Dormia sau o forceps. Pietrele mai mari pot fi dezintegrate; pentru aceasta sunt disponibile litotriptori mecanici sau dispozitive laser. Pietrele ureterale ridicate pot fi, de asemenea, împinse în pelvisul renal cu ajutorul URS și dezintegrate cu ESWL.
Rezultatele URS:
90% din pietrele inferioare și 60% din pietrele uretere superioare pot fi îndepărtate de URS într-o singură sesiune. Cu metode mai recente (URS flexibil cu laser de holmiu) sunt publicate, de asemenea, rate fără pietre de peste 90% pentru pietrele uretere superioare.
Nefrolitotomie percutanată
Nefrolitotomia percutanată are diverse abrevieri: PCNL sau PNL. Sinonim: nefrolitolapaxie percutanată.
Indicații pentru nefrolitotomie percutanată:
Pietre la rinichi de peste 2 cm, pietre de calice inferioare de la 10 mm și cu pietre la rinichi refractare la terapie ESWL. Odată cu creșterea miniaturizării, morbiditatea PNL ar putea fi redusă, iar indicația a fost extinsă în detrimentul ESWL [vezi Tab. Terapia urolitiazei în funcție de dimensiune și locație].
Implementarea tehnică a nefrolitotomiei percutanate:
vezi capitolul Tehnici chirurgicale/Nefrolitotomie percutanată.
Rezultatele nefrolitotomiei percutanate:
clearance-ul ridicat al pietrei, până la 90%.
Operații de piatră deschisă
În cazul terapiei endoscopice-pietre urinare refractare și, prin urmare, sunt rezervate excepții. Verificarea funcției rinichilor este obligatorie înainte de remedierea pietrei.
Nefrolitotomie pentru calculii renali:
cu pietre de turnare complete, dacă se dorește o procedură într-un singur pas (de exemplu, copii). În cazul îngustării ureterului, corectarea și îndepărtarea pietrei pot fi căutate într-o singură sesiune, la fel ca în cazul stenozelor gâtului calicului sau al diverticulului calicului.
Ureterotomia pentru calculii ureterali:
util numai pentru calculii ureterali foarte mari (posibil laparoscopic).
Nefrectomie:
Metafilaxie generală a pietrelor urinare pentru calculele renale (recurente)
Dacă diagnosticul de bază este normal și nu există factori de risc pentru nefrolitiaza recurentă, următoarele măsuri preventive sunt recomandate pentru calculii renali (Siener și Hesse, 2006):
Hidratare:
Creșterea cantității pe care o beți până la o diureză de> 2,0 l. Distribuirea uniformă a cantității consumate pe parcursul zilei, d. H. Bea și noaptea. Băuturile neutre în urină care diluează doar compoziția de urină (electroliți, pH) sunt potrivite: apă minerală (săracă în calciu și hidrogen carbonat), apă de la robinet, ceai de plante și sucuri de fructe diluate. Băuturile nepotrivite sunt limonadele cu zahăr, prea multă cafea sau ceai negru și băuturi alcoolice.
Nutriție:
Reducerea cantității de proteine animale din dietă. Creșterea proporției de fructe, produse din cereale și legume. Evitați legumele care conțin acid oxalic, cum ar fi spanacul, acelea sau rubarba. Fără reducere a aportului de calciu, obiectivul este aportul de 1000 mg calciu/zi. Abțineți-vă de la alcool.
Greutate corporala:
Obezitatea și tiparele alimentare asociate sunt un factor de risc pentru nefrolitiaza recurentă. Scopul este o reducere ușoară, pe termen lung, a greutății corporale cu cele de mai sus Schimbarea dietei, creșterea cantității pe care o bei și combinarea măsurilor cu activitatea fizică. Dietele de post și dietele unilaterale sunt contraindicate.
Metafilaxie farmacologică a pietrei urinare
Baza unei metafilaxii farmacologice urinare de succes este, pe lângă diagnosticul metabolic exact, complianța pacientului; acest lucru ar trebui să se reflecte și în implementarea consecventă a celor de mai sus. Reflectați măsurile de bază.
25% dintre pacienții cu piatră vor avea recidive frecvente. Tabelul 3.1 oferă informații cu privire la grupurile de risc care beneficiază de metafilaxie urinară farmacologică.
Pietre de oxalat de calciu:
Agenții la alegere pentru profilaxia calculilor cu oxalat de calciu sunt citrații alcalini sau bicarbonatul de sodiu. Ambele substanțe scad reabsorbția citratului în tubul proximal și îmbunătățesc astfel proprietățile inhibitoare ale urinei. Grupul de lucru pietre urinare ale Academiei Urologilor Germani (Straub și colab., 2005) are recomandări medicinale pentru următoarele constelații metabolice:
Excreție de calciu 5-8 mmol/zi:
Citrat alcalin 9-12 g/zi, alternativ bicarbonat de sodiu 1,5 g 1-1-1 p.o.
Excreție de calciu peste 8 mmol/zi:
Citrat alcalin 9-12 g/zi, alternativ bicarbonat de sodiu 1,5 g 1-1-1 p.o. Administrarea suplimentară de diuretice care economisesc calciu, cum ar fi hidroclorotiazidă 25 mg/zi, dacă este necesar crește la 50 mg/zi.
Excreție de citrat sub 2,5 mmol/zi:
Excreție de oxalat 0,5-1 mmol/zi:
Dieta cu conținut scăzut de oxalat, aport de calciu distribuit cu mese de aproximativ 1000 mg/zi, aport de magneziu distribuit cu mese de 200-400 mg/zi (nu în caz de insuficiență renală).
Excreție de oxalat peste 1 mmol/zi:
este probabil hiperoxalurie primară și tratamentul trebuie administrat într-un centru specializat. Se utilizează o diluție ridicată în urină, doze de piridoxină, citrați alcalini și magneziu. În ciuda tuturor eforturilor de droguri, există o amenințare cu insuficiență renală terminală. Boala poate fi tratată cauzal numai cu un transplant hepatic-renal combinat.
Excreție de acid uric peste 4 mmol/zi:
Dieta cu conținut scăzut de purină, citrat alcalin 9-12 g/zi, alopurinol 100 mg/zi. Creșterea dozei de alopurinol la 300 mg/zi de la o concentrație serică de acid uric mai mare de 380 μmol/l cu funcție renală adecvată.
Excreție de magneziu sub 3 mmol/zi:
Magneziu distribuit la mese între 200 și 400 mg/zi (nu în caz de insuficiență renală).
Pietre cu fosfat de calciu:
Cauzele calculilor cu fosfat de calciu includ hiperparatiroidism, acidoză tubulară renală și infecții ale tractului urinar. Terapia la alegere pentru Hiperparatiroidism este îndepărtarea chirurgicală a glandelor paratiroide cu transplant autolog în mușchii brațului. În acidoză tubulară renală accentul este pus pe administrarea de citrați alcalini sau bicarbonat de sodiu. Citrat alcalin 9-12 g/zi, alternativ bicarbonat de sodiu 1,5 g 1-1-1 p.o. Administrare suplimentară de diuretice care economisesc calciu, cum ar fi hidroclorotiazidă 25 mg/zi, dacă excreția de calciu depășește 8 mmol/24 ore de urină, dacă este necesar, crește la 50 mg/zi.
Pentru tratamentul calculilor de infecție, consultați secțiunea următoare.
Dacă s-a exclus hiperparatiroidismul, o piatră de infecție și acidoză tubulară renală, se recomandă acidificarea urinară cu L-metionină 200-500 mg 1-1-1 (pH țintă 5.8-6.2). Dacă excreția de calciu este mai mare de 8 mmol/24 ore de urină, se administrează hidroclorotiazidă 25 mg (dacă este necesar crește la 50 mg/zi) pentru a reduce excreția de calciu.
Pietre de infecție:
Urina persistentă alcalină (pH> 7) din profilul zilnic al pH-ului urinei este revoluționară. Îndepărtarea completă a calculilor, terapia adecvată pe termen lung cu antibiotice, diluarea urinară și acidificarea urinei cu L-metionină 200-500 mg 1-1-1 (urină țintă pH 5,8-6,2) sunt decisive pentru succesul terapiei.
Pietre de acid uric:
Principalele cauze ale formării pietrelor urinare sunt hiperuricosuria și rigiditatea acidă a pH-ului urinei (valori ale pH-ului sub 6). Principala profilaxie este o dietă cu conținut scăzut de purină, diluarea urinei și alcalinizarea urinei cu citrați alcalini sau bicarbonat de sodiu, urină țintă pH 6,2-6,8. Pentru chimioliza pietrelor de acid uric, ar trebui să se urmărească un pH de urină de 7,0-7,2. Alopurinol 100 mg/zi pentru a reduce hiperuricosuria, creșteți doza de alopurinol la 300 mg/zi dintr-o concentrație serică de acid uric peste 380 μmol/l în funcție de funcția renală.
Pietre de cistină:
Diureză> 3,5 l la adulți, alcalinizarea urinei cu citrați alcalini (pH țintă peste 7,5), reducerea proteinelor animale, acid ascorbic până la 5 g zilnic. Cu o secreție de cistină peste 3 mmol/zi sub cea de mai sus Este indicată terapia orală cu tiopronină. Doza inițială 250 mg 1-0-1, creșterea posibilă la 2 g/zi.
Pietre de xantină sau 2,8 dihidroxadenină:
Diluție urinară și dietă săracă în purină. Alopurinol pentru 2,8 pietre dihidroxadeninice.
literatură Pietre la rinichi
Kallidonis, P.; Liourdi, D. și Liatsikos, E. Tratament medical pentru expulzarea colicilor renale și a pietrei
Eur Urol Supliment, 2011, 10, 415-422.
Moe 2006 M OE, O. W.: Pietre la rinichi: fiziopatologie și management medical.
În: Lancet
367 (2006), nr. 9507, pp. 333-44
R. Siener și A. Hesse. [metafilaxia generală modernă a bolii de calculi. noi riscuri, noi dovezi, noi recomandări].
Urolog A, 45 (11): 1392, 1394-1392, 1398, noiembrie 2006.
M. Straub, W. L. Strohmaier, W. Berg, B. Beck, B. Hoppe, N. Laube, S. Lahme, M. Schmidt, A. Hesse și K. U. Koehrmann. Diagnosticul și metafilaxia bolii de calculi. concept de consens al comitetului național de lucru pentru boala de piatră pentru viitoarea orientare germană privind urolitiaza.
World J Urol, 23 (5): 309-323, noiembrie 2005.