TERAPIA DEGENERAȚIEI MACULARE DEPENDENTE DE VÂRSTĂ (I) - telegramă de medicamente
TERAPIE
DE DEGENERARE MACULARĂ DEPENDENTĂ DE VÂRSTĂ (I) *
* Urmează partea a II-a, care tratează degenerescența maculară umedă și terapiile fără beneficii dovedite.
Degenerescența maculară legată de vârstă (AMD), descrisă pentru prima dată la sfârșitul secolului al XIX-lea, este una dintre cele mai frecvente cauze de orbire în țările industrializate.1
Punctul de plecare al degenerescenței maculare este eșecul treptat al celulelor epiteliului pigmentar de retină la îndepărtarea resturilor din fotoreceptorii de mai sus. Produsele de degradare bogate în lipide se acumulează în epiteliu și în membrana Bruch subiacentă. Acest lucru duce la formarea de drusen (a se vedea caseta), care constau din deșeuri de celule amorf în zona acestei membrane, la atrofia crescândă a epiteliului pigmentar retinal și la declinul progresiv al fotoreceptorilor. Procesele inflamatorii par să promoveze procesul.2
PLÂNGERE: Clinic, vederea sub formă uscată scade încet de-a lungul anilor, în timp ce forma umedă poate fi însoțită de pierderea rapidă a vederii în câteva săptămâni până la câteva luni. Adesea, însă, procesul este mai lent chiar și sub formă umedă.5 La început, cei afectați văd denaturați. De exemplu, percepeți liniile drepte ca niște valuri. Obiectele fixate cu ochiul nu mai pot fi percepute, în timp ce câmpul vizual periferic este reținut. Un ceas poate fi recunoscut, dar poziția indicatorului nu poate fi citită. Oamenii care vin pe stradă sunt observați, dar fețele lor nu sunt recunoscute. Cititul și vizionarea la televizor devin din ce în ce mai imposibile. Conform Codului securității sociale, cei afectați cu pierderea vederii avansate sunt considerați nevăzători, chiar dacă totuși pot percepe contururi.
FRECVENȚĂ: Potrivit proiecțiilor din datele epidemiologice, în Germania erau aproximativ 20.000 de persoane care erau orbe din cauza degenerescenței maculare umede în 2000.Al 6-lea Aproximativ 50.000 de cazuri noi (AM umed) sunt așteptate să apară anual.Al 7-lea În 2001, numărul formelor tardive de AMD a fost estimat la 400.000-580.000, dintre care două treimi dintre acestea cu AMD umed.A 8-a
Riscul degenerescenței maculare este în primul rând asociat cu vârsta. Într-un sondaj american cu aproape 5.000 de participanți de toate vârstele, 8,5% dintre participanții la studiu între 43 și 54 de ani sufereau de degenerescență maculară, dar 36,8% dintre cei cu vârsta peste 75 de ani.9 Majoritatea bolilor diagnosticate sunt, totuși, forme timpurii cu insuficiență vizuală mică sau deloc, atât la vârstnici (80%), cât mai ales la cei mai tineri afectați (99%). Negrii sunt mai puțin predispuși să dezvolte etape avansate decât albii.2 Se spune că fumatul dublează până la de cinci ori riscul, dar constatările nu sunt uniforme.10 Pentru alți factori de risc potențiali, cum ar fi hipertensiunea arterială, bolile vasculare sau culoarea ochilor, relațiile sunt discutabile.10 Se suspectează o predispoziție genetică (poli): riscul s-a dublat în cazul bolilor avansate ale rudelor apropiate.11 Sunt descrise defecte genetice definite cu apariții familiale.Al 12-lea
Mărimea modificărilor maculare determină cursul următor: într-un studiu de 10 ani, în special persoanele care au drusen foarte mare de peste 250 µm la începutul observației dezvoltă degenerescența maculară umedă (24,4%). Cu depuneri mici și mijlocii (63 µm până la 124 µm) nu există aproape niciun risc (0 la 1%).13
Macula lutea („pata galbenă”): Zona retinei cu cea mai mare densitate de celule fotoreceptoare.
Fovea centralis (groapă vizuală): Depresie centrală în macula cu cea mai mare rezoluție a retinei.
Druze (Termenul pentru cavități umplute cu cristale) se găsește la majoritatea persoanelor cu vârsta peste 50 de ani și sunt considerate a fi semne normale de vârstă. Dacă sunt prezente drusen mai mari (> 125 µm), există riscul degenerescenței maculare progresive. Druze poate, totuși, să regreseze.
Măsurarea succesului terapeutic: În multe studii, succesul terapeutic este determinat folosind diagrame oculare, cu o pierdere mai mică de trei linii (corespunzătoare a 15 litere) pe diagrama ETDRS * fiind definită ca succes și obiectivul principal (menținerea acuității vizuale). O pierdere de trei linii corespunde unei dublări a unghiului de vizualizare minim diferențiat și, în practică, unei deteriorări moderate a acuității vizuale.
* Masă de lectură cu cinci litere de aceeași dimensiune pe linie, dezvoltată pentru „Studiul de retinopatie diabetică cu tratament precoce”.
DIAGNOSTIC: Utilizarea „cardului Amsler”, o rețea pătrată de linii cu un punct central de fixare, poate indica prezența degenerescenței maculare. Dacă, cu fixare centrală, liniile periferice sunt percepute ca ondulate sau distorsionate sau dacă apar zone încastrate, se suspectează deteriorarea maculară. Diagnosticul se face în cele din urmă cu o examinare stereoscopică a fundului cu pupila dilatată.
Noua formare a vaselor de sânge și extravazarea sunt diagnosticate cu angiografie cu fluoresceină pentru o planificare mai precisă a terapiei. Fluoresceina care a fost injectată anterior intravenos este expusă la lumină albastră în vasele retiniene. Lumina galben-verde emisă de vasele de fund este apoi înregistrată cu o cameră.14 Efectele perturbatoare sunt de așteptat la aproximativ 5% dintre cei examinați. Greața (2,9%) și vărsăturile (1,2%) sunt frecvente. Efectele secundare grave apar la 1 din 2000. Se produc decese ocazionale (1: 220.000).15.16 În cazul leziunilor oculte sau slab circumscrise, vasele patologice pot fi vizualizate cu angiografie verde indocianină, care nu este vizibilă cu angiografia fluoresceină.1 Tomografia cu coerență optică (OCT) permite o imagine secțională bidimensională a maculei cu o imagine a grosimii retinei și a exudaților subretinieni. Ar trebui să fie util pentru urmăriri.1
PROFILAXA ȘI MĂSURI GENERALE: Măsura în care reducerea factorilor de risc potențiali, cum ar fi consumul de nicotină sau hipertensiunea arterială, influențează dezvoltarea sau evoluția bolii nu a fost investigată în studii randomizate.
Influența profilactică a diverselor Vitamine, antioxidanți și oligoelemente a fost examinat într-un studiu amplu de cohortă cu 4.170 de participanți. După o medie de opt ani de urmărire, riscul dezvoltării degenerescenței maculare (toate etapele) cu o dietă bogată în vitamina E sau zinc a fost relativ cu 8% și cu 9% mai mic decât în cazul unei diete medii. O dietă bogată în vitamine C, E, beta-caroten și zinc pare să reducă riscul cu o treime în această cohortă.17 Cu toate acestea, trebuie luate în considerare numeroase părtiniri în studii observaționale ca acesta. Efectele nu sunt reproductibile în studiile controlate randomizate: în studiul ATBC *, care a examinat în primul rând influența vitaminei E și/sau beta-carotenului asupra incidenței cancerului pulmonar, nu a existat niciun efect pozitiv într-un subgrup selectat aleatoriu de 1.035 de bărbați aport izolat sau combinat de vitamine la dezvoltarea AMD. Dimpotrivă: numeric, modificările maculare apar mai frecvent în rândul vitaminelor (28,4% până la 31,6% vs. 24,9%).18
Acest lucru este clar negativ tratament profilactic cu laser de evaluat dacă sunt prezenți druseni mari la ambii ochi. Într-un studiu controlat randomizat cu mai mult de 1.000 de participanți, nu a avut nicio influență asupra vederii sau asupra dezvoltării etapelor avansate de degenerescență maculară.19
Dacă a existat deja o deteriorare a vederii, există o opțiune specială Măsuri de formare, pentru a îmbunătăți orientarea folosind câmpul vizual periferic și, astfel, pentru a permite sarcinile de zi cu zi. Ajutoarele vizuale speciale pentru lupă (lupe, lupe) sunt destinate îmbunătățirii abilităților de citire.20
DIFICULTĂȚI DE EVALUARE A BENEFICIULUI: De obicei, obiectivele primare în studiile de terapie sunt acuitatea vizuală a ochiului tratat folosind diagrame speciale de vedere (a se vedea caseta de la pagina 4) și descoperirile oftalmoscopice. Alte aspecte relevante pentru percepția vizuală, cum ar fi detectarea contrastelor, capacitatea de citire, ajustările la condițiile de iluminare modificate sau calitatea vieții, pe de altă parte, sunt mai puțin bine testate. Instrumentele de evaluare a calității vieții în cazul deficienței de vedere sunt considerate inadecvate.21 În plus, studiile tratează de obicei doar un ochi al pacientului, de obicei cel cu vedere mai slabă, ceea ce face dificilă evaluarea influenței terapiei asupra abilităților de zi cu zi.
Măsurile terapeutice sunt în principal simptomatice. Majoritatea intervențiilor sunt, de asemenea, îndreptate împotriva DMA umedă. O îmbunătățire semnificativă a vederii sau sfârșitul procesului bolii nu poate fi, totuși, realizată la majoritatea pacienților, chiar și cu metodele terapeutice mai noi. Scopul principal (și cel mai frecvent obiectiv final primar în studiile pivot) este prevenirea deteriorării vizuale progresive.
* AREDS = Studiul bolilor oculare legate de vârstă; ATBC = Studiu de prevenire a cancerului alfa-tocoferol/beta-caroten
Chiar dacă „formula AREDS” a fost între timp încorporată în recomandările oficiale,24 succesul trebuie privit ca modest. De asemenea, nu a fost niciodată confirmat într-un alt studiu adecvat. Pentru tratamentul numai cu vitamina E într-un studiu controlat randomizat cu aproape 1.200 de pacienți cu fundus normal sau o formă precoce a bolii, nu poate fi dovedit niciun beneficiu după patru ani.25
Aportul în doze mari de preparate de vitamine care depășește cu mult cerința normală timp de câțiva ani sau posibil pentru viață este, de asemenea, problematic: există dovezi clare ale creșterii riscului de cancer pulmonar la fumători pentru beta-caroten (a-t 2003; 34: 100-2). În doze mari de 400 de unități sau mai mult zilnic, vitamina E crește mortalitatea conform datelor dintr-o meta-analiză (a-t 2004; 35: 141-2).26 Calculele din studiul ARED indică în aceeași direcție: în timp ce se calculează o reducere numerică a mortalității numai pentru consumul de zinc (RR 0,81; 99% CI 0,56-1,17), există una pentru cocktailul cu vitamine Creștere nesemnificativă a mortalității (RR 1,12; 99% CI 0,80-1,57).22
Rezultatele unui studiu controlat în curs27 privind beneficiul terapeutic al carotenoidelor luteină și zeaxantină, pentru care a fost calculat un efect asupra dezvoltării DMA la femeile cu vârsta sub 75 de ani într-un studiu observațional,28 nu sunt încă disponibile.
Degenerescența maculară legată de vârstă (DMA) este una dintre cele mai frecvente cauze de orbire în țările industrializate. Forma umedă (exudativă) în special poate fi asociată cu deteriorarea rapidă a vederii.
Profilaxia prin eliminarea potențialilor factori de risc precum consumul de nicotină pare plauzibilă, dar nu a fost investigată sistematic. O dietă bogată în vitaminele C, E, beta-caroten și zinc duce la o ușoară reducere a incidenței bolilor într-un studiu observațional. Nu există dovezi ale beneficiilor suplimentelor cu vitamine cu doze mari.
În cazul degenerescenței maculare uscate existente, tratamentul cu doze mari cu vitaminele C, E, beta-caroten, zinc și cupru într-un studiu controlat randomizat duce la o progresie oftalmoscopică redusă, fără a îmbunătăți însă acuitatea vizuală. Efectul este mic și nu a fost încă confirmat. Efectele toxice ale dozelor mari sunt, de asemenea, posibile.
(R = studiu randomizat, M = meta-analiză)
* Urmează partea a II-a, care tratează degenerescența maculară umedă și terapiile fără beneficii dovedite.
Degenerescența maculară legată de vârstă (AMD), descrisă pentru prima dată la sfârșitul secolului al XIX-lea, este una dintre cele mai frecvente cauze de orbire în țările industrializate.1
Punctul de plecare al degenerescenței maculare este eșecul treptat al celulelor epiteliului pigmentar de retină la îndepărtarea resturilor din fotoreceptorii de mai sus. Produsele de degradare bogate în lipide se acumulează în epiteliu și în membrana Bruch subiacentă. Acest lucru duce la formarea de drusen (a se vedea caseta), care constau din deșeuri de celule amorf în zona acestei membrane, la atrofia crescândă a epiteliului pigmentar retinal și la declinul progresiv al fotoreceptorilor. Procesele inflamatorii par să promoveze procesul.2
PLÂNGERE: Clinic, vederea sub formă uscată scade încet de-a lungul anilor, în timp ce forma umedă poate fi însoțită de pierderea rapidă a vederii în câteva săptămâni până la câteva luni. Adesea, însă, procesul este mai lent chiar și sub formă umedă.5 La început, cei afectați văd denaturați. De exemplu, percepeți liniile drepte ca niște valuri. Obiectele fixate cu ochiul nu mai pot fi percepute, în timp ce câmpul vizual periferic este reținut. Un ceas poate fi recunoscut, dar poziția indicatorului nu poate fi citită. Oamenii care vin pe stradă sunt observați, dar fețele lor nu sunt recunoscute. Cititul și vizionarea la televizor devin din ce în ce mai imposibile. Conform Codului securității sociale, cei afectați cu pierderea vederii avansate sunt considerați nevăzători, chiar dacă totuși pot percepe contururi.
FRECVENȚĂ: Potrivit proiecțiilor din datele epidemiologice, în Germania erau aproximativ 20.000 de persoane care erau orbe din cauza degenerescenței maculare umede în 2000.Al 6-lea Aproximativ 50.000 de cazuri noi (AM umed) sunt așteptate să apară anual.Al 7-lea În 2001, numărul formelor tardive de AMD a fost estimat la 400.000-580.000, dintre care două treimi dintre acestea cu AMD umed.A 8-a
Riscul degenerescenței maculare este în primul rând asociat cu vârsta. Într-un sondaj american cu aproape 5.000 de participanți de toate vârstele, 8,5% dintre participanții la studiu între 43 și 54 de ani sufereau de degenerescență maculară, dar 36,8% dintre cei cu vârsta peste 75 de ani.9 Majoritatea bolilor diagnosticate sunt, totuși, forme timpurii cu insuficiență vizuală mică sau deloc, atât la vârstnici (80%), cât mai ales la cei mai tineri afectați (99%). Negrii sunt mai puțin predispuși să dezvolte etape avansate decât albii.2 Se spune că fumatul dublează până la de cinci ori riscul, dar constatările nu sunt uniforme.10 Pentru alți factori de risc potențiali, cum ar fi hipertensiunea arterială, bolile vasculare sau culoarea ochilor, relațiile sunt discutabile.10 Se suspectează o predispoziție genetică (poli): riscul s-a dublat în cazul bolilor avansate ale rudelor apropiate.11 Sunt descrise defecte genetice definite cu apariții familiale.Al 12-lea
Mărimea modificărilor maculare determină cursul următor: într-un studiu de 10 ani, în special persoanele care au drusen foarte mare de peste 250 µm la începutul observației dezvoltă degenerescența maculară umedă (24,4%). Cu depuneri mici și mijlocii (63 µm până la 124 µm) nu există aproape niciun risc (0 la 1%).13
Macula lutea („pata galbenă”): Zona retinei cu cea mai mare densitate de celule fotoreceptoare.
Fovea centralis (groapă vizuală): Depresie centrală în macula cu cea mai mare rezoluție a retinei.
Druze (Termenul pentru cavități umplute cu cristale) se găsește la majoritatea persoanelor cu vârsta peste 50 de ani și sunt considerate a fi semne normale de vârstă. Dacă sunt prezente drusen mai mari (> 125 µm), există riscul degenerescenței maculare progresive. Druze poate, totuși, să regreseze.
Măsurarea succesului terapeutic: În multe studii, succesul terapeutic este determinat folosind diagrame oculare, cu o pierdere mai mică de trei linii (corespunzătoare a 15 litere) pe diagrama ETDRS * fiind definită ca succes și obiectivul principal (menținerea acuității vizuale). O pierdere de trei linii corespunde unei dublări a unghiului de vizualizare minim diferențiat și, în practică, unei deteriorări moderate a acuității vizuale.
* Masă de lectură cu cinci litere de aceeași dimensiune pe linie, dezvoltată pentru „Studiul de retinopatie diabetică cu tratament precoce”.
DIAGNOSTIC: Utilizarea „cardului Amsler”, o rețea pătrată de linii cu un punct central de fixare, poate indica prezența degenerescenței maculare. Dacă, cu fixare centrală, liniile periferice sunt percepute ca ondulate sau distorsionate sau dacă apar zone încastrate, se suspectează deteriorarea maculară. Diagnosticul se face în cele din urmă cu o examinare stereoscopică a fundului cu pupila dilatată.
Noua formare a vaselor de sânge și extravazarea sunt diagnosticate cu angiografie cu fluoresceină pentru o planificare mai precisă a terapiei. Fluoresceina care a fost injectată anterior intravenos este expusă la lumină albastră în vasele retiniene. Lumina galben-verde emisă de vasele de fund este apoi înregistrată cu o cameră.14 Efectele perturbatoare sunt de așteptat la aproximativ 5% dintre cei examinați. Greața (2,9%) și vărsăturile (1,2%) sunt frecvente. Efectele secundare grave apar la 1 din 2000. Se produc decese ocazionale (1: 220.000).15.16 În cazul leziunilor oculte sau slab circumscrise, vasele patologice pot fi vizualizate cu angiografie verde indocianină, care nu este vizibilă cu angiografia fluoresceină.1 Tomografia cu coerență optică (OCT) permite o imagine secțională bidimensională a maculei cu o imagine a grosimii retinei și a exudaților subretinieni. Ar trebui să fie util pentru urmăriri.1
PROFILAXA ȘI MĂSURI GENERALE: Măsura în care reducerea factorilor de risc potențiali, cum ar fi consumul de nicotină sau hipertensiunea arterială, influențează dezvoltarea sau evoluția bolii nu a fost investigată în studii randomizate.
Influența profilactică a diverselor Vitamine, antioxidanți și oligoelemente a fost examinat într-un studiu amplu de cohortă cu 4.170 de participanți. După o medie de opt ani de urmărire, riscul dezvoltării degenerescenței maculare (toate etapele) cu o dietă bogată în vitamina E sau zinc a fost relativ cu 8% și cu 9% mai mic decât în cazul unei diete medii. O dietă bogată în vitamine C, E, beta-caroten și zinc pare să reducă riscul cu o treime în această cohortă.17 Cu toate acestea, trebuie luate în considerare numeroase părtiniri în studii observaționale ca acesta. Efectele nu sunt reproductibile în studiile controlate randomizate: în studiul ATBC *, care a examinat în primul rând influența vitaminei E și/sau beta-carotenului asupra incidenței cancerului pulmonar, nu a existat niciun efect pozitiv într-un subgrup selectat aleatoriu de 1.035 de bărbați aport izolat sau combinat de vitamine la dezvoltarea AMD. Dimpotrivă: numeric, modificările maculare apar mai frecvent în rândul vitaminelor (28,4% până la 31,6% vs. 24,9%).18
Acest lucru este clar negativ tratament profilactic cu laser de evaluat dacă sunt prezenți druseni mari la ambii ochi. Într-un studiu controlat randomizat cu mai mult de 1.000 de participanți, nu a avut nicio influență asupra vederii sau asupra dezvoltării etapelor avansate de degenerescență maculară.19
Dacă a existat deja o deteriorare a vederii, există o opțiune specială Măsuri de formare, pentru a îmbunătăți orientarea folosind câmpul vizual periferic și, astfel, pentru a permite sarcinile de zi cu zi. Ajutoarele vizuale speciale pentru lupă (lupe, lupe) sunt destinate îmbunătățirii abilităților de citire.20
DIFICULTĂȚI DE EVALUARE A BENEFICIULUI: De obicei, obiectivele primare în studiile de terapie sunt acuitatea vizuală a ochiului tratat folosind diagrame speciale de vedere (a se vedea caseta de la pagina 4) și descoperirile oftalmoscopice. Alte aspecte relevante pentru percepția vizuală, cum ar fi detectarea contrastelor, capacitatea de citire, ajustările la condițiile de iluminare modificate sau calitatea vieții, pe de altă parte, sunt mai puțin bine testate. Instrumentele de evaluare a calității vieții în cazul deficienței de vedere sunt considerate inadecvate.21 În plus, studiile tratează de obicei doar un ochi al pacientului, de obicei cel cu vedere mai slabă, ceea ce face dificilă evaluarea influenței terapiei asupra abilităților de zi cu zi.
Măsurile terapeutice sunt în principal simptomatice. Majoritatea intervențiilor sunt, de asemenea, îndreptate împotriva DMA umedă. O îmbunătățire semnificativă a vederii sau sfârșitul procesului bolii nu poate fi, totuși, realizată la majoritatea pacienților, chiar și cu metodele terapeutice mai noi. Scopul principal (și cel mai frecvent obiectiv final primar în studiile pivot) este prevenirea deteriorării vizuale progresive.
* AREDS = Studiul bolilor oculare legate de vârstă; ATBC = Studiu de prevenire a cancerului alfa-tocoferol/beta-caroten
Chiar dacă „formula AREDS” a fost între timp încorporată în recomandările oficiale,24 succesul trebuie privit ca modest. De asemenea, nu a fost niciodată confirmat într-un alt studiu adecvat. Pentru tratamentul numai cu vitamina E într-un studiu controlat randomizat cu aproape 1.200 de pacienți cu fundus normal sau o formă precoce a bolii, nu poate fi dovedit niciun beneficiu după patru ani.25
Aportul în doze mari de preparate de vitamine care depășește cu mult cerința normală timp de câțiva ani sau posibil pentru viață este, de asemenea, problematic: există dovezi clare ale creșterii riscului de cancer pulmonar la fumători pentru beta-caroten (a-t 2003; 34: 100-2). În doze mari de 400 de unități sau mai mult zilnic, vitamina E crește mortalitatea conform datelor dintr-o meta-analiză (a-t 2004; 35: 141-2).26 Calculele din studiul ARED indică în aceeași direcție: în timp ce se calculează o reducere numerică a mortalității numai pentru consumul de zinc (RR 0,81; 99% CI 0,56-1,17), există una pentru cocktailul cu vitamine Creștere nesemnificativă a mortalității (RR 1,12; 99% CI 0,80-1,57).22
Rezultatele unui studiu controlat în curs27 privind beneficiul terapeutic al carotenoidelor luteină și zeaxantină, pentru care a fost calculat un efect asupra dezvoltării DMA la femeile cu vârsta sub 75 de ani într-un studiu observațional,28 nu sunt încă disponibile.
Degenerescența maculară legată de vârstă (DMA) este una dintre cele mai frecvente cauze de orbire în țările industrializate. Forma umedă (exudativă) în special poate fi asociată cu deteriorarea rapidă a vederii.
Profilaxia prin eliminarea potențialilor factori de risc precum consumul de nicotină pare plauzibilă, dar nu a fost investigată sistematic. O dietă bogată în vitaminele C, E, beta-caroten și zinc duce la o ușoară reducere a incidenței bolilor într-un studiu observațional. Nu există dovezi ale beneficiilor suplimentelor cu vitamine cu doze mari.
În cazul degenerescenței maculare uscate existente, tratamentul cu doze mari cu vitaminele C, E, beta-caroten, zinc și cupru într-un studiu controlat randomizat duce la o progresie oftalmoscopică redusă, fără a îmbunătăți însă acuitatea vizuală. Efectul este mic și nu a fost încă confirmat. Efectele toxice ale dozelor mari sunt, de asemenea, posibile.
(R = studiu randomizat, M = meta-analiză)