Terapia hormonală și gestionarea cancerului de prostată rezistent la hormoni - Swiss Medical Review
rezumat
Gestionarea cancerului rezistent la hormoni rămâne astăzi una dintre cele mai importante provocări în uro-oncologie. Chiar dacă diferitele posibilități terapeutice nu oferă dovada unui câștig în supraviețuirea pacientului sau a unei întârzieri semnificative în progresia tumorii, ele oferă totuși o îmbunătățire a simptomelor și a calității vieții pacienților. Acest articol face un inventar al diferitelor tratamente posibile recunoscute până în prezent.
Mai mult de 40% din toate cazurile de cancer de prostată sunt diagnosticate într-un stadiu local avansat, iar la pacienții cu metastaze la distanță prognosticul rămâne slab. Terapia hormonală rămâne tratamentul standard pentru acești pacienți cu cancer avansat.
Principiile terapiei hormonale au fost deja descrise în 1941 de Huggins și Hodgins 1 după ce au demonstrat că androgenii au fost implicați nu numai în reglarea creșterii prostatei „sănătoase”, ci și în patogeneza cancerului de prostată. Glanda prostatică este organul țintă al unei bucle endocrine, al cărei hormon principal este testosteronul (fig. 1), hormonul sexual masculin prin excelență, secretat 90% de testicule și 10% de glande. Suprarenale. 2 Scopul terapiei hormonale este de a realiza suprimarea activității androgenilor pe prostată, adică fie prin suprimarea producției, fie prin blocarea activității în organ. Sunt posibile diferite abordări pentru a atinge obiectivul dorit. Prima este supresia androgenă, realizată prin orchiectomie subcapsulară bilaterală, prin analogi ai LHRH (goserelină, leucoprolidă, buserelină, triptorelină) sau de estrogeni precum dietilstilbestrol (DES). Orchiectomia subcapsulară are avantajul simplității sale, al costului redus și al acțiunii sale pe termen lung. Efectele secundare, în special sub formă de bufeuri, sunt observate la 70% dintre pacienți.
Începutul tratamentului cu analogi LHRH este caracterizat la 10% dintre pacienți printr-un fenomen de „flare up”, produs de o creștere temporară a testosteronului seric care determină o agravare a simptomelor (durere, creștere a PSA). Poate fi evitat prin administrarea unui antiandrogen periferic cu două săptămâni înainte de începerea tratamentului cu analogi LHRH și continuat timp de două săptămâni în paralel. 3 Terapia cu estrogeni cu DES (aplicare orală intramusculară zilnică sau lunară) are același efect ca orhiectomia, dar provoacă și impotență. Efectele secundare, cum ar fi retenția de lichide, ginecomastia și complicațiile tromboembolice semnificative au făcut ca acest tratament să fie aproape învechit.
A doua abordare este blocarea receptorilor de androgen datorită antiandrogenilor steroidieni (acetat de ciproteronă) sau antiandrogenilor puri (bicalutamidă, flutamidă, nilutamidă). Acestea modifică ușor doar libidoul și potența sexuală. În ciuda documentației privind activitatea comparabilă cu orhiectomia sau analogii LHRH, monoterapia antiandrogenelor nu ar trebui acceptată ca terapie standard din cauza lipsei unor studii cuprinzătoare ample pe acest subiect.
„De când trebuie începută terapia hormonală” sau, cu alte cuvinte, pacienții trebuie tratați „târziu” atunci când apar simptomele (prima indicație pentru terapia hormonală) sau deja o modalitate „timpurie” pentru pacienții asimptomatici care suferă de cancer de prostată învechit și în cui nu mai este posibilă intervenția curativă? Această întrebare este în prezent evaluată (studiul EORTC 30891), un studiu important, deoarece va avea un impact socio-economic foarte semnificativ.
Tratamentul cancerului de prostată rezistent la hormoni
Deși regresia tumorii și scăderea PSA sunt obținute la majoritatea pacienților cu lipsă de androgen, progresia către cancerul rezistent la hormoni apare de obicei în termen de doi până la cinci ani. 5
Progresia este definită ca o creștere a PSA în două ocazii consecutive la cel puțin două săptămâni distanță, în prezența unui nivel de testosteron corespunzător unui nivel eficient de castrare.