Terapia incontinenței la stres la bărbați

Partea 2 a seriei de incontinență

Tratamentul incontinenței la stres la bărbați - Partea 2 a unei serii de articole despre incontinență

Bцrgermann, Christof; Kaufmann, Albert; Sperling, Herbert; Stțhrer, Manfred; Rьbben, Herbert

obiecte
Autori
Cifre și tabele
literatură
Scrisori și comentarii
statistici

Fundal: Incontinența de stres la bărbați este o boală rară care este cauzată iatrogen în marea majoritate a cazurilor. În special, creșterea prostatectomiilor radicale va duce la o incidență crescută a incontinenței urinare de stres masculin în viitor. La majoritatea pacienților după prostatectomie, se poate observa o afectare temporară a continenței. Deoarece acest lucru se bazează rar pe deteriorarea structurală a aparatului sfincterian, cursul spontan este favorabil.

Metodă: cercetare selectivă a literaturii

Rezultate: Antrenamentul podelei pelvine și/sau terapiile medicamentoase pot fi utilizate pentru a scurta intervalul de timp până când se atinge o continență satisfăcătoare subiectiv. Pentru a obține o continență postoperatorie timpurie cu un sfincter intact, este posibilă și injecția submucoasă a substanțelor de căptușire. Pentru pacienții care prezintă un mușchi sfincterian inadecvat din punct de vedere funcțional, fie că este cauzat de leziuni directe ale mușchilor striați sau de denervare, un număr mare de proceduri chirurgicale sunt disponibile astăzi. Sfincterul artificial este etalonul de aur în terapia acestor pacienți. Pacienților bine selectați și bine informați li se pot oferi, de asemenea, proceduri minim invazive, cum ar fi chirurgia buclei suburetrale. Cu acestea din urmă, totuși, există în prezent doar o experiență limitată disponibilă.

Concluzie: Măsurile terapeutice conservatoare trebuie aplicate mai întâi dacă prognosticul general pentru incontinența post-prostatectomie este favorabil. Dacă pacientul nu reușește, terapia chirurgicală este indicată la pacienții bine informați.

Incontinența la stres înseamnă o reducere gravă a calității vieții bărbaților afectați. Bărbații consideră că necesitatea de a purta șabloane este mai stresantă decât disfuncția erectilă postoperatorie (6). Datorită evoluțiilor demografice, numărul operațiilor pelvine va crește. Prin urmare, în ciuda îmbunătățirii continue a tehnicilor chirurgicale și de radiații, ne vom confrunta din ce în ce mai mult cu incontinența de stres postoperator la bărbați. Incontinența la stres masculin are în prezent o prevalență mai mică de 1% (7).

Dorința de continență socială este puternică, iar inovațiile terapeutice sunt diverse. Continența socială se înțelege că pacientul se poate deplasa fără restricții în mediul său social. Acest lucru înseamnă de obicei utilizarea unui maxim de șablon de securitate pe zi.

În cele ce urmează, sunt prezentate și discutate critic opțiunile de terapie pentru incontinența urinară de stres masculină. O căutare literară selectivă în „S.U.A. Biblioteca Națională de Medicină ". În plus față de o interogare generală pentru „incontinență de stres masculin” și „incontinență post-prostatectomie”, a fost efectuată o căutare specifică a diferitelor metode terapeutice și chirurgicale. Există adesea o lipsă de studii prospective randomizate, ceea ce duce la o bază slabă de dovezi.

Patogenie și diagnostic

Situația de continență după prostatectomie este influențată de factori pre-, intra- și postoperatori. Preoperator, de exemplu, vârsta și statutul de continență influențează rezultatul postoperator. Intraoperator, o posibilă retenție a nervilor, experiența chirurgului și conservarea gâtului vezicii urinare joacă un rol important. Postoperator, pe de o parte, o bună conformare a pacientului poate fi utilă, pe de altă parte, există modificări ale planseului pelvian în sensul unei „coborâri la bărbați” (8).

Discuția activă a acestui subiect tabu cu pacientul este crucială în terapia incontinenței de stres masculine. La pacienții cu intervenții chirurgicale pelvine, medicul ar trebui să întrebe în mod activ despre situația de continență. Primul pas de diagnostic ar trebui să fie un istoric medical cu medicamente și comorbidități. Aceasta este completată de examenul clinic cu examinarea neurologică rectală și orientativă a regiunii sacrale. Sonografia reziduală a urinei, analiza urinei, testul PAD, jurnalul de micțiune și chestionarul de incontinență completează imaginea (de exemplu Chestionarul de incontinență - Formular scurt ICIQ - SF). După acest diagnostic de bază, se poate începe terapia conservatoare, cum ar fi antrenamentul podelei pelvine, biofeedback-ul, electrostimularea sau terapia medicamentoasă. Dacă aceste etape terapeutice nu duc la succes, se efectuează diagnostice suplimentare cu cistoscopie, urodinamică și, dacă este necesar, reprezentare radiologică. La sfârșitul acestui lucru există, de asemenea, opțiuni de terapie chirurgicală. Acestea variază de la metode minim invazive, cum ar fi tratamentul cu injecție parauretrală cu substanțe de căptușeală, până la sisteme de plastic și sfinctere artificiale (Graficul 2 gif ppt) (e2).

Antrenament pentru podeaua pelviană, biofeedback, stimulare electrică,
Stimularea câmpului magnetic

Prima opțiune după incontinența urinară de stres indusă chirurgical este antrenamentul podelei pelvine, posibil combinat cu biofeedback. Două analize Cochrane din 2004 și 2007 din șase și, respectiv, zece studii randomizate, au reușit să arate o îmbunătățire mai rapidă a situației de continență în grupul de pacienți cu antrenament pentru podeaua pelviană comparativ cu grupul de control. Cu toate acestea, în cursul pe termen lung, după șase până la doisprezece luni, această diferență nu mai era semnificativă (tabelul 1 gif ppt) (9, 10). Antrenamentul bazinului pelvian își are astfel domeniul său în scurtarea perioadei de incontinență cu un curs spontan deja pozitiv.

Stimularea câmpului electric și magnetic sunt alte două posibilități ale terapiei fizice. Într-un studiu cu trei brațe, care a comparat antrenamentul podelei pelvine, stimularea câmpului electric și magnetic, pierderea de urină din toate cele trei grupuri a fost inițial comparabilă cu peste 650 g în 24 de ore. După patru săptămâni a existat un avantaj pentru câmpul magnetic (72 g/24 h) și stimularea electrică (83 g/24 h) comparativ cu grupul de control cu antrenament pentru podeaua pelviană (175 g/24 h). Cu toate acestea, nicio diferență între grupuri nu a putut fi detectată după șase luni. În toate grupurile, pierderea de urină în 24 de ore a fost mai mică de 10 g (11).

Există un număr mare de serii de cazuri privind tratamentul incontinenței urinare de stres la bărbați. Tabelul 2 oferă o prezentare generală a substanțelor utilizate. Chiar dacă autorii raportează rezultate bune, dovezile sunt slabe. De la introducerea duloxetinei inhibitorului recaptării serotoninei și noradrenalinei pentru tratamentul incontinenței urinare de stres, a existat o opțiune suplimentară de tratament medicamentos. Efectul se bazează pe o parte pe relaxarea detrusorului cu contracția simultană a mușchilor uretrale netezi, pe de altă parte pe o creștere a tonusului mușchilor sfincterului striat, care este mediată prin intermediul nucleului Onuf situat în medula sacrală. Un studiu randomizat pe 112 pacienți după prostatectomie radicală a arătat un avantaj semnificativ pentru parametrii calității vieții legate de continență în primele 16 săptămâni (12). Nu există nicio aprobare pentru terapia incontinenței urinare de stres la bărbați, astfel încât este o utilizare neetichetată care trebuie comunicată pacientului și documentată înainte de a încerca tratamentul.

Dacă terapia conservatoare primară eșuează, pacientul are o varietate de proceduri chirurgicale disponibile după investigații suplimentare pentru a îmbunătăți incontinența urinară de stres postoperator.

Tratament cu injecție parauretrală -
Injecții cu sfincter - „agenți de încărcare”

Sistemul constă dintr-un balon care este conectat la un sistem de port pentru reglare printr-un tub lung de 12 cm până la 14 cm. Implantarea se efectuează printr-o incizie perineală sub control cu raze X, un balon este poziționat pe fiecare parte a gâtului vezicii urinare și umplut cu 1 ml de soluție de mediu de contrast. Cele două porturi sunt aduse sub pielea scrotală. După ce sistemul s-a vindecat, baloanele sunt umplute treptat prin intermediul sistemelor de port până la atingerea unei continențe satisfăcătoare. În două serii de cazuri, o îmbunătățire a continenței ar putea fi arătată la 59-90 la sută dintre pacienți. În schimb, există o rată ridicată de revizuire de la 27,4 la 30,6 la sută (e13, e14). Complicații grave, cum ar fi perforația rectală, au fost de asemenea descrise după implantarea cu balon parauretral (e15).

Curele suburetrale - „curea masculină”

Prima lucrare despre sculptura de sling la bărbați vine de la începutul secolului al XX-lea. Principiul este compresia pasivă, semi-circumferențială a uretrei. Acest lucru lasă perfuzia dorsală neafectată și este asociată cu un risc mai mic de atrofie decât cu sfincterul artificial (Graficul 3 gif ppt) (15). Până în prezent, au fost descrise un număr mare de modificări în ceea ce privește materialul buclei, calea de acces chirurgical, cursul buclei și amplasarea și fixarea buclei. În cele ce urmează, implantarea unor sisteme de buclă va fi deci explicată ca exemplu.

Thьroff și colab. a folosit cu succes o buclă de fascia autologă la 20 de pacienți (e16). Aceasta este ghidată în jurul uretrei bulbice și fixată pe fascia rectală. Utilizarea medie a șabloanelor a scăzut de la 7,8 în timpul zilei la 1,5. Problema este că, în această operație solicitantă din punct de vedere tehnic, tensiunea buclei trebuie aleasă astfel încât pacientul să devină suficient de continent fără a fi supracorectat (4).

O plasă prelungită acoperită cu silicon este atașată la pubis cu șase șuruburi osoase, astfel încât să se odihnească în jurul uretrei bulbice și să provoace o creștere a rezistenței uretrale de 60 cm H2O. Această compresie uretrală îmbunătățește continența.

În acest sistem, o buclă prelungită este conectată la un așa-numit Variotensor peste fascia rectală. Tensiunea buclei poate fi reajustată cu ajutorul unui mecanism cu șurub.

La fel ca la femei, acestea sunt trase prin foramenul obturatorului sub formă de bucle prole. În acest proces, descendența indusă chirurgical la bărbați este corectată. Sistemul este trecut în jurul uretrei bulbice și capetele sunt trase în sus. Acest lucru duce la o ridicare fără tensiune și repoziționarea uretrei în poziție fiziologică, ceea ce duce la o îmbunătățire a continenței. Acest lucru îl diferențiază clar de celelalte sisteme de buclă.

Tabelul 4 (gif ppt) prezintă o serie de cazuri de comprimare a balonului și chirurgie plastică cu curea. Pe scurt, utilizarea acestor metode chirurgicale minim invazive pentru incontinența ușoară până la moderată atinge rate de continență satisfăcătoare cu rate de complicații scăzute. Avantajul asupra sfincterului artificial constă în implantarea mai simplă. O evaluare finală a acestor tehnici promițătoare nu este posibilă cu datele actuale.

Sfincterul vezicii urinare artificiale - sfincter artificial

Sfincterul artificial este standardul de aur în tratamentul incontinenței urinare de stres masculin. Nicio altă procedură nu realizează rate de continență comparabile în incontinența post-prostatectomie (8). Conceptul se bazează pe imitarea funcției musculare sfincteriene naturale cu compresia circumferențială a ieșirii vezicii urinare. Prima implantare a fost efectuată în 1972 de grupul lui Scott, Bradley și Timm (16). Sistemul sfincterului a fost modificat în continuare până la modelul utilizat astăzi (Ilustrare jpg ppt). Există, de asemenea, alte sisteme, cum ar fi sistemul prezentat de Craggs (17), care are un al doilea balon de presiune care crește presiunea în sistem atunci când crește presiunea intra-abdominală. Spre deosebire de toate celelalte metode care exercită presiune permanentă, sfincterul hidraulic are o rezistență de ieșire variabilă.

În cazul incontinenței după prostatectomie, manșeta este poziționată în jurul uretrei și în cazul incontinenței după rezecția transuretrală pe gâtul vezicii urinare. Balonul de reglare a presiunii este de preferință implantat intraperitoneal pentru a permite transmiterea optimă a presiunii abdominale; alternativ, după cum preferă unii chirurgi din cauza timpului de operare mai scurt, poate fi plasat și în cavum retzii. Mecanismul pompei sau unitatea de comandă este introdus în scrot.

O condiție prealabilă pentru implantarea sau utilizarea cu succes a unui sfincter hidraulic este o investigație suficientă, preoperatorie, a pacientului. Această procedură necesită o dexteritate manuală și o conformitate mentală minime, astfel încât pacientul să poată opera sistemul independent după operație. Pe lângă afecțiunile țesuturilor sănătoase, sunt contraindicații infecțiile, obstrucția subvezicală cu formare reziduală de urină, hiperactivitatea detrusorului și capacitatea vezicii urinare mai mici de 200 ml.

În ciuda acestei rate considerabile de complicații și reintervenții, 85% până la 95% dintre pacienți sunt mulțumiți de implantarea sfincterului pentru incontinență după prostatectomie radicală (19). Tabelul 5 (gif ppt) rezumă situația studiului.

Antrenamentul podelei pelvine trebuie efectuat întotdeauna ca terapie primară, dacă este necesar în combinație cu biofeedback. Chiar dacă această terapie nu are mai mult succes pe termen lung decât cursul spontan, totuși scurtează perioada de incontinență. Există abordări interesante ale terapiei medicamentoase, dar nu se poate da nicio recomandare generală. Același lucru este valabil și pentru tratamentul cu injecție parauretrală. În anumite circumstanțe, acest lucru poate scurta perioada de incontinență postoperatorie, dar nu are nicio influență asupra evoluției pe termen lung. Metodele chirurgicale actuale, cum ar fi compresia balonului și plastia cu curea, arată câteva rezultate promițătoare. Sfincterul artificial rămâne standardul de aur în terapia incontinenței urinare de stres refractare masculină, în ciuda ratei de complicații și a noilor proceduri chirurgicale. Tabelul 6 rezumă nivelul dovezilor și nivelul recomandării pentru terapiile individuale.

Prof. Sperling a primit conferințe onorifice de la American Medical Systems. Dr. Kaufmann a primit taxe de prelegere de la Medtronic. Dr. Bцrgermann, Prof. Stцhrer și Prof. Rьbben declară că nu există niciun conflict de interese în sensul liniilor directoare ale Comitetului Internațional al Editorilor de Reviste Medicale.

Date manuscrise
Tabel: 5 ianuarie 2009, versiune revizuită acceptată: 23 februarie 2010

Adresa autorului
Dr. med. Christof Bцrgermann
Clinică și policlinică pentru urologie
Spitalul Dьren gGmbH
Roonstrasse 30
52351 Dune
E-mail: [email protected]

Tratamentul incontinenței la stres la bărbați - Partea 2 a unei serii de articole despre incontinență

Fundal: Incontinența la stres la bărbați este o afecțiune rară, de obicei iatrogenă. Prevalența sa poate fi de așteptat să crească în viitor din cauza performanței tot mai frecvente a prostatectomiei radicale. Majoritatea bărbaților care au suferit prostatectomie se confruntă cu o tulburare tranzitorie a continenței urinare. Astfel de tulburări sunt rareori datorate deteriorării structurale a aparatului sfincterian și, prin urmare, au un prognostic bun pentru recuperarea spontană.

Metodă: Revizuirea selectivă a literaturii.

Rezultate: Instruirea podelei pelvine și/sau farmacoterapia pot fi utilizate pentru refacerea mai rapidă a continenței urinare satisfăcătoare subiectiv. Dacă sfincterul este intact, continența poate fi recuperată și în perioada postoperatorie timpurie prin injecția submucoasă a agenților de volum. Pacienții incontinenți al căror sfincter urinar este disfuncțional din cauza denervării sau a vătămării directe a mușchiului striat pot fi tratați acum cu o varietate de tehnici chirurgicale. Implantarea unui sfincter artificial este standardul de aur al terapiei. Pacienții corect selectați și informați pot fi, de asemenea, tratați cu proceduri minim invazive, cum ar fi crearea unei curele suburetrale masculine, deși experiența cu astfel de proceduri până în prezent nu a fost extinsă.

Concluzie: Incontinența post-prostatectomie are un prognostic bun și, prin urmare, trebuie tratată conservator la început. Dacă totuși persistă, tratamentul chirurgical este indicat pacienților care îl aleg după ce au fost pe deplin informați cu privire la opțiunile lor.

Cum se citează: Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (27): 484-91