Terapia pentru osteoartrita de șold și genunchi - multe lucruri sunt posibile în mod conservator • medic generalist online

multe

Aproximativ jumătate dintre cei peste 60 de ani suferă de osteoartrita genunchiului sau șoldului. Ca tratament de bază, liniile directoare recomandă educarea specifică a pacientului, combinată cu terapia exercițiilor și - dacă este necesar - reducerea greutății. Tratamentele complementare opționale sunt terapia medicamentoasă, intervențiile terapeutice pasive și furnizarea de ajutoare. Un op. este considerată ultima opțiune de tratament pentru osteoartrită și trebuie utilizată numai dacă orice altceva nu este suficient de eficient.

În articulația genunchiului, pe lângă predispoziția familială, obezitatea severă, munca fizică grea, lipsa exercițiilor fizice și vârsta de peste 45 de ani, leziunile meniscului sau ale ligamentului încrucișat anterior pot fi, de asemenea, factorul declanșator al osteoartritei genunchiului. Probabilitatea de a dezvolta acești zece ani după o leziune a ligamentului încrucișat este în prezent de 80% [1]. În articulația șoldului, displazia congenitală a șoldului sau afectarea femoroacetabulară (FAI) poate declanșa coxartroza. Osteoartrita se dezvoltă de-a lungul mai multor decenii și există o schimbare progresivă a cartilajului și a structurii osoase. Stratul de cartilaj devine din ce în ce mai subțire, iar cartilajul hialin este înlocuit continuu de țesut de granulație și cartilaj de fibre de calitate inferioară. La un stadiu incipient, fragmente de cartilaj pot fi găsite în sânge și lichidul sinovial. După aproximativ zece ani, primele modificări pot fi diagnosticate în RMN și numai într-o fază ulterioară modificările tipice pot fi văzute și în imaginea cu raze X.

Simptome și afecțiuni

Mulți pacienți se plâng de durere în zona articulațiilor, care este limitată în timp și apare mai ales atunci când există stres. Articulația se simte rigidă și instabilă când stați în picioare. Pacienții cu osteoartrita genunchiului se plâng, de asemenea, adesea de crăpături și crăpături vizibile în articulație, ceea ce le face și mai nesigure și reduce încrederea în articulația genunchiului. Pacienții cu osteoartrită de șold raportează, de asemenea, dureri care iradiază către fese și de-a lungul interiorului coapsei până la articulația genunchiului. De asemenea, poate apărea durere la pornire, la fel și rigiditatea dimineții. Durerile la început sunt de obicei terminate după câteva minute, rigiditatea dimineții poate dura până la 30 de minute.

În articulația genunchiului, restricțiile de mobilitate afectează mai întâi extensia și mai târziu și flexia, în articulația șoldului în principal extensia, răpirea și rotația internă. Atunci este dificil sau imposibil ca pacientul să-și „încrucișeze” picioarele. Simptomele apar mai întâi la locul de muncă și/sau în timpul activităților de agrement (sport, hobby-uri, cum ar fi grădinăritul). Mai târziu, simptomele se manifestă atunci când mergi mult timp, când urci scările (mai ales la vale), când îți pui șosete/ciorapi și pantofi. Aceste plângeri duc la lipsa controlului mișcării, slăbiciune musculară, mișcări evazive și ameliorarea posturilor. Este important să întrerupeți acest ciclu cât mai devreme posibil prin fizioterapie activă vizată.

Diagnosticul osteoartritei - fără radiologie

Modificările tipice ale osteoartritei pot fi observate doar în raze X într-un stadiu ulterior. Dacă medicul își bazează diagnosticul în primul rând pe raze X, el împiedică terapia în timp util bazată pe dovezi pentru persoana în cauză. Prin urmare, Liga Europeană împotriva Reumatismului (EULAR) recomandă: Nu este necesară o radiografie pentru a pune un diagnostic la pacienții cu simptome tipice de osteoartrita [2].

În schimb, există diferite clasificări fără raze X. Cele mai recomandate criterii pentru diagnosticul clinic de gonartroză sau coxartroză sunt rezumate în tabelele 1 și 2 [3 - 6].

Din păcate, nu se poate spune câte criterii trebuie îndeplinite aici. Regula este: cu cât mai mult, cu atât mai sigur. Medicul generalist îl poate folosi pentru a face un diagnostic clinic care poate servi drept bază pentru prescrierea terapiilor adecvate.

tratament

Orientările clinice ale Osteoarthritis Research Society International (OARSI) și EULAR oferă recomandări clare, bazate pe dovezi, pentru tratamentul osteoartritei de șold și genunchi, care sunt împărțite în trei etape [7 - 9]. Mesajul central este: „Un pacient cu osteoartrita trebuie să fie activ din punct de vedere fizic și mental”. Cea mai importantă sarcină a medicului generalist este, prin urmare, de a motiva pacientul să adopte un stil de viață mai activ și de a-l încuraja să facă terapie prin efort (vezi Casetele 1 și 2). Mișcarea (exercițiul) este cel mai eficient calmant al durerii și are o influență favorabilă asupra încărcării calitative „bune” și regenerării cartilajului (Fig. 1).

Tratamentul de bază constă în educarea pacientului, terapia exercițiilor fizice și, dacă este necesar, reducerea greutății. Este sigur și nu se așteaptă efecte secundare.

Educația pacientului

Măsurile educaționale oferă informații despre tabloul clinic și diferitele opțiuni de tratament. Medicul ar trebui să se refere, de asemenea, la literatura de specialitate de pe Internet, cum ar fi numărul special al Institutului Robert Koch.

Există, de asemenea, informații online bune de la Institutul pentru calitate și eficiență în îngrijirea sănătății (IQWiG) care pot fi descărcate.

Terapie cu exerciții fizice

Terapia prin efort este ideal concepută pentru a îmbunătăți forța, coordonarea, echilibrul și propriocepția [10, 11]. Terapia prin exerciții fizice arată cele mai bune efecte dacă a) are loc sub supraveghere, b) nivelul de dificultate al exercițiilor este ajustat și doza crescută și c) antrenamentul are loc de două până la trei ori pe săptămână [12].
Mai multe studii arată că așa-numitul antrenament neuromuscular (NEuroMuscular EXercise, sau NEMEX pe scurt) s-a dovedit că reduce durerea și îmbunătățește funcționalitatea [13-17]. Pe site-ul web al BMC Musculoskeletal Disorders și Ageberg și colab. exercițiile corespunzătoare sunt prezentate ilustrate (material suplimentar) [13].

Aceste exerciții NEMEX fac, de asemenea, parte din programul care a fost introdus în Danemarca în 2013 sub denumirea GLA: D (Viață bună cu osteoartrită în Danemarca) - cu scopul de a implementa orientări internaționale de bune practici. Efectul programului este monitorizat și rezultatele arată o reducere a durerii, o calitate îmbunătățită a vieții, mai puține analgezice și mai puține absențe de la muncă la pacienți. GLA: D a fost introdus cu succes în Australia, Canada, China și Elveția.

Reducerea greutății

De asemenea, s-ar putea arăta că o pierdere în greutate corespunzătoare duce la o reducere a simptomelor. Prin urmare, ghidurile internaționale recomandă o reducere a greutății de 5-10% pe o perioadă de trei până la șase luni [18, 19]. Combinația dintre pierderea în greutate și exercițiile fizice este mai eficientă decât una sau cealaltă măsură [20]. Cu o reducere a aportului de calorii cu 300-500 de calorii pe zi, se poate aștepta o scădere în greutate de 250-500 de grame pe săptămână.

Tratament complementar și terapie medicamentoasă

Tratamentul medicamentos al osteoartritei trebuie adaptat la cazurile individuale, luând în considerare succesul tratamentului de bază și profilul de risc al pacientului. Este important să cântăriți cu atenție efectele și efectele secundare. Cu toate acestea, efectele terapiei medicamentoase sunt semnificativ mai mici decât cele ale terapiei cu efort [21].

Analgezice topice

Analgezicele topice (de exemplu plasturi AINS sau lidocaină, cremă de capsaicină, sunet sau arnica) sunt deosebit de eficiente în zona genunchiului-
a avut un efect uimitor de bun. Se explică prin bună accesibilitate la structurile periarticulare adesea dureroase [22].

Paracetamol, antiinflamatoare nesteroidiene și opiacee

Cele mai eficiente sunt medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), de preferință sub formă de diclofenac 150 mg/zi [23]. Cu toate acestea, efectul potențial trebuie cântărit cu atenție împotriva efectelor secundare potențiale nedorite. AINS trebuie, prin urmare, să fie utilizate ciclic pentru a minimiza riscul tratamentului de efecte secundare [22]. Prescripția paracetamolului poate fi eliminată în totalitate datorită efectului său minor [23]. De asemenea, opiaceele nu sunt recomandate, deoarece studiile au arătat că acestea vizează doar o perioadă scurtă de utilizare (trei luni) și nu justifică cronicitatea osteoartritei și evoluția fluctuantă [24]. Există, de asemenea, date în creștere că, ca o consecință directă a terapiei cu opiacee, persoanele în vârstă adesea cad mai frecvent și devin apatice și deprimate [22]. Prin urmare, utilizarea opiaceelor ​​este posibilă doar într-un stadiu foarte târziu, când o intervenție chirurgicală de înlocuire a articulațiilor nu mai este posibilă din cauza contraindicațiilor.

Anestezice locale intraarticulare, glucocorticoizi și visco-completare

Aceste aplicații pot fi luate în considerare în cazuri individuale dacă terapia cu AINS nu arată efectul dorit [25]. Cu toate acestea, nu se recomandă utilizarea intraarticulară repetată a anestezicelor locale împreună cu corticosteroizii în osteoartrita. Studiile in vitro au arătat în mod repetat și clar un efect celular toxic asupra condrocitelor [26, 27]. Un studiu controlat randomizat cu 140 de pacienți a reușit să confirme acest lucru (nicio diferență în ceea ce privește durerea, dar o pierdere a volumului în cartilaj în grupul cu corticosteroizi) [28].

Efectul analgezic pe termen scurt al produselor din acid hialuronic cu toleranță bună asupra articulației genunchiului a fost dovedit [29]
și este o opțiune bună pentru pacienții cu risc crescut (de exemplu, polimedicație și afecțiuni medicale interne avansate) [30].

Suplimente alimentare

Aportul celor două suplimente alimentare încă populare condroitină și glucozamină nu este recomandat deoarece efectul este la nivelul placebo [21, 31].

Măsuri chirurgicale

Dacă opțiunile conservatoare au fost epuizate, ultima opțiune este utilizarea unei endoproteze parțiale sau totale (TEP) [7, 32, 33].
Artroscopia cu debridare nu este recomandată pentru osteoartrita genunchiului [34]. Pacienții cu osteoartrită se așteaptă mult la înlocuirea articulațiilor [35 - 37]. În ciuda rezultatelor chirurgicale bune în general, aproximativ 7-30% dintre pacienți sunt nemulțumiți de rezultat [38-42]. Această frustrare rezultă și din așteptările neîndeplinite [43 - 46].

Când este momentul potrivit pentru o trimitere la chirurgul ortoped, discuția dintre medicul generalist și pacient determină cel târziu. Trebuie luate în considerare următoarele puncte:

  • Severitatea simptomelor (durere severă, restricții semnificative de activitate)
  • Epuizarea măsurilor conservatoare
  • sanatatea generala
  • Așteptări privind stilul de viață și activitatea

Conflicte de interes: Prof. Dr. Omega E. Huber este managerul de proiect al GLA: D® Switzerland.

Publicat în: medicul generalist, 2020; 42 (3) paginile 16-20