Testarea și gestionarea diagnosticului sincopei vasovagale - Swiss Medical Review
rezumat
Introducere
Principala cauză a sincopei este sincopa vasovagală (SVV). 1 Reprezintă între 20-35% din etiologiile stării de rău cu pierderea cunoștinței. Prevalența sa în populația generală este de aproximativ 35%. În ciuda faptului că acest diagnostic nu pune în pericol în mod direct prognosticul vital al pacienților, s-a demonstrat clar că atunci când SVV este recurent, poate avea un efect dăunător asupra calității vieții lor. 1 Trebuie menționat, totuși, că în anumite cazuri, SVV poate provoca leziuni traumatice grave care pot compromite prognosticul pacienților. Scopul acestui articol este de a revizui mijloacele de diagnostic disponibile în prezent și de a aborda managementul pacienților cu SVV recurent.
Mecanismul fiziopatologic
Mecanismul din spatele SVV nu este foarte clar, dar una dintre ipotezele menționate adesea în literatură este reflexul Bezold-Jarisch (Figura 1). 2
Reflexul Bezold-Jarish
Acest reflex este compus din căi aferente, care provin din ganglionii senzoriali cranieni, transmit informații precum hipovolemia detectată de mecanoreceptorii ventriculului stâng, stimuli nociceptivi sau vizuali, variații ale tensiunii arteriale detectate de baroreceptorii sinusului carotidian etc., care converg la nivelul trunchiului cerebral, mai exact la nivelul nucleului tractului solitar. Acesta din urmă, după ce a integrat aceste informații, activează paradoxal sistemul vegetativ, care are ca efect, pe de o parte, creșterea tonusului vagal la nivel cardiac care duce la bradicardie și, pe de altă parte, reducerea tonusului simpatic, rezultând în vasodilatația vaselor periferice. Se observă apoi bradicardie, precum și o scădere a tensiunii arteriale (TA).
Metoda de diagnosticare
În marea majoritate a cazurilor, diagnosticul se face pe baza examenului fizic. Ca o reamintire, conform ghidurilor actuale ale Societății Europene de Cardiologie (ESC), diagnosticul SVV poate fi pus numai din anamneză (cu declanșator clasic, cum ar fi vederea sângelui, emoțiilor etc., tabelul 1) și conform prodromelor (transpirație, paloare, greață etc., Tabelul 2) prezentate de pacient (clasa IC). 3 Rețineți, totuși, că 10% din SVV-uri apar cu pumnul, fără niciun prodrom. În plus, pot fi propuse alte două examinări în cazurile în care clinica singură nu ne permite să decidem în favoarea acestui diagnostic: testul de înclinare și, într-o măsură mai mică, holterul implantabil (loop recorder implantabil, ILR).
Situații care pot duce la sincopă vasovagală
Semne vagale care însoțesc sincopa vasovagală
Test de înclinare sau test de înclinare
Testul de înclinare, care a fost validat mai întâi de studii clinice efectuate de echipa lui Kenny și colab. în 1986, a făcut parte din bilanțul SVV. 4 Scopul său este de a reproduce reflexul Bezold-Jarisch. Prin scăderea revenirii venoase centrale, observăm o reacție simpatică care duce la o contracție viguroasă a ventriculului stâng, în timp ce acesta prezintă tocmai o depleție de volum. Mecanoreceptorii cardiaci trimit aceste informații prin intermediul fibrelor C către trunchiul cerebral. Răspunsul observat prin activarea sistemului nervos autonom este cel menționat mai sus, adică o scădere a TA asociată cu bradicardie. Acest test nu reprezintă, în ciuda tuturor, standardul de aur în diagnosticul SVV, deoarece sensibilitatea sa este de numai 32 până la 50%, cu o specificitate de 80-90%, procent care tinde să scadă după stimularea farmacologică. 5,6 În plus, există o mare variabilitate a răspunsurilor la testul de înclinare în funcție de populația studiată. 7 Trebuie remarcat faptul că pacienții tineri tind să aibă SVV asociat cu bradicardie, în timp ce pacienții vârstnici prezintă în principal SVV cu scăderea TA. 8
După publicarea lucrărilor echipei Brignole și colab. În 2000, trei tipuri diferite de răspuns la testul de înclinare au fost clasificate pentru SVV (clasificarea VASIS, Figura 2). 9
Clasificarea sincopei vasovagale în conformitate cu studiul VASIS
Răspuns de tip I sau mixt, cardioplegic și cardio-inhibitor
Pacientul prezintă inițial un răspuns fiziologic cu o creștere adecvată a ritmului cardiac (HR) și a TA. După, în medie, 25 de minute de înclinație, există o scădere a HR, urmată de o scădere a TA. Este important să rețineți că HR rămâne peste 40 bpm pe tot parcursul examenului.