Thieme E-Journals - Orthopedics and Trauma Surgery up2date Abstract
Istoria publicării
Data publicării:
21 septembrie 2018 (online)
Infecție periprotetică (IPP)
Epidemiologie
În Germania, în fiecare an se efectuează aproximativ 390.000 de operații endoprotetice la articulațiile genunchiului și șoldului [3]. O înlocuire endoprotetică a articulației umărului se efectuează de aproximativ 3000 de ori pe an în Germania. Nu sunt disponibile cifre exacte privind înlocuirea articulațiilor endoprotetice pentru articulațiile cotului și gleznei. Colonizarea bacteriană a implantului are loc în 1-2% din toate implantările primare [1]. Incidența intervenției chirurgicale de revizuire este semnificativ mai mare. Datorită ratei ridicate continue a intervențiilor endoprotetice cu durată de viață mai lungă a protezei, este de așteptat o creștere a incidenței IPP.
Fiziopatologie
Mulți agenți patogeni produc un biofilm pe suprafața implanturilor, care îi protejează de propriile mijloace de apărare ale organismului și administrează antibiotice și îngreunează tratamentul [8]. IPP este o complicație gravă după efectuarea unei înlocuiri endoprotetice articulare. Pacienții sunt slăbiți de infecție, uneori afectată de durere, imobilizați și intervențiile necesare sunt stresante. Rata relativă de supraviețuire la 5 ani a IPP la nivelul articulației șoldului este dată de 74% [10].
clasificare
Se face distincția între diferite forme de PPI. Tsukayama și colab. distingeți infecțiile timpurii și tardive, în care apare contaminarea în timpul implantării primare, de IPP dobândite hematogen [9]:
În cazul infecției precoce, semnele clinice și de laborator ale infecției se dezvoltă în primele patru săptămâni de la implantarea primară a endoprotezei. O infecție târzie este prezentă dacă infecția se manifestă numai după primele patru săptămâni. Atât infecțiile timpurii, cât și cele tardive sunt cauzate de inocularea germenilor în timpul implantării primare.
PPI hematogen trebuie să se distingă de acest lucru. Acest lucru este disponibil dacă proteza a fost implantată acum mai bine de doi ani. În IPP hematogen, colonizarea protezei prin bacteremie în contextul z. B. Sunt posibile tratamente dentare, intervenții coloproctologice sau infecții generale. Prin urmare, un istoric medical cuprinzător este esențial.
Colonizarea bacteriană a protezei poate fi cauzată de diverși agenți patogeni. În funcție de tipul de agent patogen și de sistemul imunitar al pacientului, poate apărea o așa-numită infecție de grad înalt cu aspect clinic pronunțat. În cazul infecțiilor cu grad scăzut, pacienții se plâng de simptome nespecifice. Semnele exterioare ale infecției pot fi complet absente la acești pacienți.
diagnostic
anamnese
Un studiu atent al istoriei medicale este primul și cel mai important element constitutiv în diagnosticul unui IPP. Acest lucru ar trebui să înceapă cu anamneza generală. Urmează medicația și anamneza vegetativă. Acest lucru permite identificarea factorilor de risc individuali pentru un IPP.
În cazul infecției timpurii, care este de obicei ușor de diagnosticat clinic, accentul nu se pune doar pe istoricul medical general, ci și pe istoricul specific perioperator al intervențiilor anterioare. Deoarece diagnosticul infecțiilor în stadiu târziu poate fi dificil, trebuie luată o anamneză vegetativă pe lângă anamneza generală. Deseori există infecții de grad scăzut, care pot avea simptome B cu dureri nocturne sau faze febrile care sunt prezente de luni de zile.
Dacă este prezent un IPP hematogen, este important să se identifice evenimentul declanșator al infecției. Ar trebui întrebat dacă au existat infecții generale în ultimele câteva săptămâni sau dacă alte operații le-au precedat. Intervențiile asupra regiunilor corpului colonizate de germeni (gură, intestine, nazofaringe) prezintă un risc special.
O revizuire nu ar trebui efectuată fără cunoașterea vechilor rapoarte de funcționare și a modelului exact de proteză. Instrumentele lipsă trebuie achiziționate preoperator.
Istoricul medical general
Întrebări despre factorii de risc: fumatul, alcoolul, diabetul, terapia imunosupresivă (de exemplu, reumatismul), consumul de boli, operații efectuate recent în regiunile colonizate germinal (intestine, cavitate bucală, nazofaringe).
Pierderea în greutate, febră, transpirații nocturne, pierderea poftei de mâncare, tulburări de somn.
Când a fost implantată proteza?
Au fost efectuate alte intervenții asupra articulației înainte de implantarea protezei?
Care a fost cursul postoperator (reabilitare prelungită, revărsat persistent și durere)?
Au fost efectuate alte intervenții ca parte a implantării endoprotezei (clătire, puncții)?
Au fost deja modificate componentele protezei primare implantate?
Ce model de proteză a fost implantat (pașaport de implant)?
Examinare clinică
În timpul examinării clinice, articulațiile adiacente trebuie, de asemenea, supuse unui test funcțional. Leziunile cutanate ca posibile puncte de intrare trebuie documentate. În cazul unei infecții timpurii sau a unei infecții hematogene, poate fi prezentă febră. O descoperire locală patognomonică este adesea prezentă. Din cauza unui revărsat însoțitor, există de obicei durere la mișcarea articulației. Există adesea o înroșire locală extinsă a pielii și indurarea țesutului subcutanat, care poate duce la formarea de fistule în cicatrice chirurgicale ca locus minoris resistentiae.
Dacă nu există fistula cutanată cu IPP cronică, constatarea locală nu este de obicei impresionantă. O entorse sau o durere zdruncinată poate indica slăbirea protezei. Cu toate acestea, semnele locale de inflamație pot fi, de asemenea, complet absente.
Pe lângă documentația foto a vechilor cicatrici, pulsul și starea neurologică ar trebui înregistrate.
Diagnostic
Documentarea cicatricilor, testul funcțional al articulației (ROM), starea pulsului, starea reflexă, sensibilitatea, minusul muscular, mersul, leziunile cutanate.
Diagnostic de laborator
Pentru a confirma suspiciunea unui IPP, este esențial un test de sânge. Deoarece anemia cu deficit de fier este adesea prezentă în inflamația cronică, aceasta poate apărea și în infecțiile în stadiu târziu. Leucocitoza poate fi prezentă în infecțiile periprotetice timpurii și în IPP hematogene. Cu toate acestea, poate lipsi în cazul IPP cronice.
Proteina C-reactivă (CRP) ca proteină de fază acută indică inflamație, dar la fel ca toți parametrii de laborator care trebuie înregistrați sunt nespecifici. Prin urmare, nu valoarea absolută a CRP este decisivă, ci mai degrabă cursul acesteia. Odată cu implantarea protezei primare, trauma chirurgicală duce întotdeauna la o creștere temporară a CRP, care ar trebui, totuși, să se normalizeze încet din nou pe parcursul procedurii. Dacă valoarea CRP a scăzut deja la câteva zile după implantarea primară, se recomandă prudență dacă creșterea are loc ulterior.
Dacă sepsisul apare în timpul unui IPP acut, acest lucru poate fi cuantificat prin determinarea procalcitoninei.
În plus față de acești parametri de laborator, care sunt importanți pentru diagnosticul IPP, ar trebui, de asemenea, verificați coagularea sângelui, funcția rinichilor și a ficatului și electroliții.
Diagnostic de laborator
Număr de sânge: hemoglobină cu indici eritrocitari, leucocite, trombocite
Chimie clinică: CRP, funcție hepatică și renală cu parametri de retenție, electroliți
Coagulare: INR/Quick; Peșteră: în cea mai mare parte nu are influență semnificativă asupra noilor anticoagulante orale
Determinarea grupei sanguine, furnizarea de concentrate de eritrocite
Examinarea imagistică
Sonografie. Examenul cu ultrasunete este utilizat pentru a detecta revărsările și hematoamele postoperatorii relevante. Are o sensibilitate ridicată, dar este nespecifică.
Examinarea cu raze X. Poziția implanturilor poate fi evaluată printr-o examinare cu raze X a articulației corespunzătoare. În plus, semnele de relaxare și osteoliză pot fi prezentate în IPP cronice. În cazul IPP cronice, comparația cu raze X anterioare este deosebit de interesantă. Semnele radiologice ale slăbirii implantului sunt enumerate în caseta de practică.
Dovezi radiologice ale unei infecții periprotetice ([Fig. 1]):
Migrația implantului (de exemplu, sinterizarea tulpinii)
Tomografie computerizata. Este potrivit pe lângă examinarea cu raze X pentru evaluarea detaliată a structurilor osoase. Este deosebit de important în evaluarea fundalului prizei în infecțiile periprotetice de șold. Poate fi folosit pentru a analiza dacă pot fi necesare implanturi speciale pentru reimplantare după ce infecția a fost ameliorată. Cu toate acestea, în diagnosticul primar, diagnosticul convențional cu raze X este suficient.
Scintigrafie scheletică. Poate corobora indicațiile infecției de grad scăzut sau a relaxării cronice, dar fără a permite diferențierea. De asemenea, nu are loc în diagnosticul primar al unei infecții timpurii, dar poate susține diagnosticul unei infecții cronice. În primul an după implantarea protezei primare, nu trebuie utilizat în această perioadă din cauza faptului că nu poate fi evaluat sau este semnificativ [5].
Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN). Este greu utilizat în diagnosticul infecțiilor periprotetice. Deoarece endoprotezele sunt preponderent din metal, multe artefacte apar în timpul examinării RMN. Chiar și un RMN redus de artefact nu oferă informații fiabile despre geneza acumulării de lichid peri-implant. Imagistica prin rezonanță magnetică cu administrarea de mediu de contrast poate, totuși, să ofere informații despre o posibilă reapariție a infecției după explantarea endoprotezei și calmarea infecției.
Extracția materialului (microbiologie/histologie)
Examenul microbiologic este decisiv pentru diagnostic și terapie. Materialul poate fi obținut printr-o puncție articulară. Pentru a evita inocularea germenilor prin piele, trebuie făcută o incizie prin înjunghiere prin care canula efectivă de puncție este avansată în articulație. Anestezia locală anterioară nu trebuie efectuată intraarticular, ci strict subcutanat, deoarece anestezicele locale au proprietăți bactericide și, astfel, îngreunează detectarea germenilor. Dacă se poate obține suficient aspirat, trebuie determinat și numărul de celule în timpul puncției. Mai mult de aproximativ 2700 leucocite/µl puncție sau o proporție de granulocite de peste 65% fac ca o infecție să pară foarte probabilă [6].
Dacă este necesară o intervenție chirurgicală de revizuire, probele de țesut trebuie prelevate intraoperator pentru examinare microbiologică. În plus față de examinarea microbiologică, aceste probe de țesut ar trebui, de asemenea, prelucrate histologic. Acest lucru face posibilă diferențierea între diferite forme de slăbire a protezelor: este important să se facă diferența între slăbirea indusă de uzură a protezei (tip I) și slăbirea infecțioasă (tip II). În plus față de aceste două forme, o combinație a celor două menționate poate fi prezentă și histologic (tip III). Geneza tipului de indiferență bogat în colagen (tip IV) nu este nici indusă de abraziune, nici infecțioasă [4].
terapie
Terapia PPI se bazează pe doi piloni. Pe lângă reabilitarea chirurgicală, terapia cu antibiotice adjuvante este obligatorie. Pe de altă parte, terapia antibiotică singură nu va putea controla un IPP.
Terapia chirurgicală
Tratamentul PPI este o decizie de la caz la caz. Deși diferite recomandări pentru tratamentul infecțiilor timpurii și tardive se aplică în terapie, constituția fizică a pacientului, conformitatea și cerințele funcționale ale acestora trebuie incluse în concept.
Dacă PPI este o infecție timpurie sau o infecție hematogenă târzie a unei proteze implantate corect, trebuie făcută o încercare de conservare a implantului. O revizie locală cu o schimbare a componentelor mobile ale implantului (incrustare, cap), debridare chirurgicală amănunțită, irigare și, dacă este necesar, inserarea de purtători de antibiotice (de exemplu, lanțuri de antibiotice sau substanțe purtătoare de antibiotice) este utilizată pentru a încerca să vindece infecția.
Dacă nu există o calmare a infecției după procedura de conservare a endoprotezei, se recomandă explantarea protezei. Recomandările pentru reimplantarea protezei nu sunt uniforme. Cu o înlocuire într-o singură etapă a protezei în anumite condiții (germeni cunoscuți cu sensibilitate adecvată la antibiotice, condiții bune ale țesuturilor moi și paturi osoase, fără operații de revizuire anterioare), proteza infectată este explantată și reimplantată într-o singură operație. În cazul înlocuirilor multiple, care sunt mult mai frecvente, primul pas este îndepărtarea endoprotezei fără înlocuire (situație Girdlestone) sau înlocuirea acesteia cu un înlocuitor de ciment osos care eliberează antibiotice (în cazuri rare, cu endoproteze interimare) care eliberează antibiotice și, în al doilea pas, dacă nu există infecție clinică sau paraclinică S-a efectuat replanta de endoproteză.
Dacă este prezentă o infecție în stadiu târziu, se poate presupune că proteza este acoperită de un biofilm matur, ceea ce face ca terapia cu antibiotice să fie extrem de dificilă. Prin urmare, în cazul unei infecții tardive, proteza trebuie îndepărtată direct. Implantarea temporară a substituenților poate stabiliza extremitatea pentru poziționarea pacientului.
Adesea, totuși, trebuie făcute compromisuri în tratament din cauza nevoilor individuale sau a constituției pacientului. Acest lucru înseamnă că nu se poate aștepta ca pacienții cu multimorbid să fie supuși mai multor operații de revizuire. În aceste cazuri, nu trebuie căutat controlul infecției. Prin măsuri paliative, cum ar fi crearea unei fistule permanente sau a unui insert de drenaj permanent, secreția poate fi drenată și riscul de inundații septice poate fi redus. Ca alternativă sau, în plus, dacă este prezent un germen sensibil la antibiotice orale, antibioticele pe termen lung ar trebui considerate ca un concept de terapie supresivă.
Lista de verificare preoperatorie
Există riscuri anamnestice (anticoagulare, alergii la antibiotice)?
Controlul țesuturilor moi și starea generală
Documentarea fluxului sanguin periferic, a abilităților motorii și a sensibilității, dacă este necesar evaluarea neurologică
Există imagini adecvate?
Controlul rezultatelor de laborator și furnizarea de concentrate de eritrocite
Marcați partea afectată
Are loc o clarificare cuprinzătoare?
Educație chirurgicală
Procedura și amploarea procedurii (de exemplu, îndepărtarea implantului) în conformitate cu constatările intraoperatorii
Stabilizare prin alte proceduri (distanțier de ciment osos, fixator extern, atele)
îndepărtarea țesutului bolnav (inclusiv oasele, mușchii și tendoanele) peste straturi
Depunerea purtătorilor de antibiotice
Acoperirea defectelor cutanate prin ocluzie sub vid sau piele artificială
Sepsis în cazul bacteriilor care plutesc în fluxul sanguin în timpul operației
La primirea protezei: luxații datorate slăbirii țesutului moale
Operații de urmărire până la pierderea extremității în cazul infecțiilor incontrolabile
Progresia și răspândirea infecției
Terapia cu antibiotice
Scopul terapiei cu antibiotice este eliminarea germenilor. Înainte de a începe, este esențial să obțineți material adecvat pentru a putea efectua ulterior terapia antibiotică specifică. Astfel, dacă se suspectează o infecție periprotetică, terapia cu antibiotice timpurie are sens doar în situații excepționale (de exemplu, sepsis).
Deoarece până acum nu au fost elaborate ghiduri bazate pe dovezi privind terapia cu antibiotice pentru IPP, doar elementele de bază vor fi explicate aici. După ce materialul adecvat a fost obținut printr-o puncție articulară sau, mai bine, printr-o îndepărtare a țesutului intraoperator, poate fi inițiată mai întâi o terapie cu antibiotice calculată. Terapia cu antibiotice calculată ar trebui să aibă un profil larg de acțiune. Se continuă până când se obțin rezultatele microbiologice și poate fi apoi adaptat corespunzător în funcție de rezistență.
De asemenea, cu terapia specifică cu antibiotice, se face distincția între o situație de conservare a protezelor în contextul unei infecții timpurii și o eliminare a protezei.
Dacă se încearcă proteza să se mențină proteza ca parte a unei infecții timpurii, trebuie efectuată o terapie cu antibiotice duale suplimentată cu rifampicină dacă sunt prezenți agenți patogeni sensibili la rifampicină. Rifampicina are un rol special în pătrunderea biofilmului. Cu toate acestea, datorită dezvoltării ridicate a rezistenței, acesta trebuie utilizat numai în combinație cu un alt antibiotic și numai în condiții de rănire uscată (pentru a preveni pătrunderea retrogradă a germenilor pielii cu riscul ulterior de a dezvolta rezistență la rifampicină) [7]. Dacă a fost detectată colonizarea bacteriană în ultima operație, terapia cu antibiotice trebuie administrată intravenos timp de două săptămâni și pe cale orală timp de cel puțin încă patru săptămâni.
Măsuri postoperatorii/tratament de urmărire
Rezultatele locale ar trebui verificate zilnic postoperator și ar trebui efectuate și verificări periodice ale funcției rinichilor și ficatului și hemoleucogramă. Tratamentul cu antibiotice trebuie continuat conform antibiogramei după primirea constatărilor microbiologice.
În cazul operațiunilor de conservare a protezelor, de obicei se poate efectua o greutate completă. După demontarea protezei, sarcina permisă trebuie adaptată la constatările individuale. Cu toate acestea, pentru profilaxia trombozei, trebuie vizată expunerea parțială.
Bolile secundare induse de imobilitate (pneumonie, decubit) trebuie prevenite prin fizioterapie, exerciții respiratorii și ajutoare adecvate.