Transplant de ficat în PSC și PBC Înainte de transplant
Acest articol este preluat din Lifeline 1/2011 - paginile 6-9.
Clinică de gastroenterologie, hepatologie și endocrinologie
Facultatea de Medicină din Hanovra
Boala hepatică colestatică este una dintre cele mai frecvente indicații pentru transplantul hepatic în Germania, după ciroza hepatică nutritivă și virală. Termenul colestază [greacă: stază biliară] subliniază faptul că în aceste boli nu este parenchimul hepatic în sine, ci tractul biliar este structura anatomică și fiziologică afectată în primul rând de boală.
Cele mai frecvente două boli hepatice colestatice sunt colangita sclerozantă primară (PSC) și colangita biliară primară (PBC). Cauzele exacte ale dezvoltării ambelor boli nu sunt încă cunoscute, dar ambele sunt clasificate ca boli autoimune ale ficatului. Acestea se caracterizează printr-o reacție patologică a sistemului imunitar împotriva structurilor proprii ale corpului, în acest caz în zona tractului biliar. Ambele boli nu sunt inerent ereditare; se presupune o combinație de predispoziție genetică și factori de mediu (de exemplu, infecții). Există diferențe semnificative între cele două boli în ceea ce privește prognosticul, opțiunile de tratament, bolile concomitente și populația de pacienți afectați (vezi Tabelul 1). Bolile hepatice colestatice mai puțin frecvente includ diverse boli congenitale sau colangita sclerozantă secundară, care de ex. se observă după leziuni ale căilor biliare, traume multiple sau șederi intensive pe termen lung.
Caracteristica comună a tuturor acestor boli este că simptomele diferă de la persoană la persoană, cu apariția icterului (icter), a mâncărimii cronice (prurit) și a oboselii/epuizării severe. Valorile crescute ale așa-numiților parametri de colestază (bilirubină, fosfatază alcalină, gamma-GT) pot fi detectate în sânge. Lipsa excreției biliare poate duce la o absorbție limitată a vitaminelor liposolubile A, D, E și K cu deficiențe corespunzătoare de vitamine. În etapele ulterioare, inflamația cronică a tractului biliar poate duce la ciroză hepatică prin cicatrizare.
Colangita sclerozantă primară
În PSC, inflamația cronică a tractului biliar în interiorul și exteriorul ficatului provoacă cicatrici și îngustări, ceea ce împiedică scurgerea bilei. Acest lucru promovează infecțiile bacteriene ale căilor biliare (colangită), astfel încât cei afectați suferă adesea de atacuri de febră recurente atunci când boala este avansată. Inflamația cronică predestinează, de asemenea, dezvoltarea carcinomului căilor biliare, care apare la 8-13% dintre pacienți pe termen lung. Boala afectează în principal tinerii (vârsta medie la diagnosticul inițial: 40 de ani) și la peste 2/3 din cazuri pacienții bărbați. 60-70% dintre pacienți suferă, de asemenea, de o boală cronică inflamatorie intestinală (în special colită ulcerativă), care poate apărea atât înainte, cât și după prima manifestare a PSC. Riscul de cancer de colon este semnificativ mai mare la pacienții cu colită ulcerativă și PSC.
După excluderea altor cauze, în special a colangitei sclerozante secundare, diagnosticul PSC se bazează pe dovezi ale creșterii parametrilor colestazei și pe reprezentarea modificărilor tipice ale tractului biliar în ERCP sau MRCP (vezi caseta și figurile). Biopsia hepatică prezintă fibroză concentrică tipică „asemănătoare pielii cepei” în jurul tractului biliar, dar biopsia nu poate exclude în mod fiabil boala, deoarece țesutul hepatic poate părea normal în unele locuri chiar și cu boală avansată.
O terapie eficientă cu medicamente nu este încă disponibilă (vezi și „De la știință și cercetare”, p. 24 în acest număr). Acidul ursodeoxicolic îmbunătățește parametrii colestazei și icterului; O influență inhibitoare asupra progresiei bolii și, prin urmare, o îmbunătățire a supraviețuirii pe termen lung pentru acest medicament nu a fost încă dovedită. Noi medicamente mai specifice sunt în prezent în curs de dezvoltare. Tratamentul endoscopic cu ERCP este o opțiune importantă de terapie.Constricțiile cicatriciale ale tractului biliar pot fi extinse folosind diferite catetere sau un balon introdus în tractul biliar printr-un endoscop. În plus, există posibilitatea de a lega stricturile cu tuburi subțiri de plastic (stenturi), care pot rămâne în ficat câteva săptămâni, dar care trebuie schimbate în timp util. În plus față de măsurile terapeutice, probele de țesut pot fi prelevate și din tractul biliar în timpul ERCP pentru a exclude cancerul tractului biliar ca fiind cauza îngustării.
Un tratament final pentru boală este posibil doar cu un transplant de ficat. În cursul bolii, sunt necesare controale periodice (ultrasunete, teste de laborator, MRCP/ERCP, colonoscopie) pentru depistarea precoce a carcinomului biliar iminent sau a cancerului de colon.
Colangita biliară primară
PBC este o boală hepatică cronică inflamatorie a tractului biliar mic care afectează în primul rând femeile de vârstă mijlocie (raport de sex 9: 1 femei: bărbați). Numele este înșelător, deoarece sugerează prezența cirozei hepatice, care, totuși, este doar stadiul final al bolii. Acest lucru se datorează unor motive istorice, deoarece în trecut boala era de obicei recunoscută doar în acest stadiu.
(Nota editorului: numele a fost schimbat în colangită biliară primară în 2014).
PBC este adesea asociat cu alte fenomene autoimune, cum ar fi asociat cu sindromul Sjogren („sindromul glandei uscate”). Din punct de vedere clinic, mâncărimea este principalul accent, care este foarte agonisitor la unii pacienți și afectează grav calitatea vieții. În plus, poate exista o oboseală pronunțată (oboseală). Pacienții se plâng adesea de ochi uscați (așa-numitul sindrom sicca). Riscul de a dezvolta osteoporoză și hipercolesterolemie este crescut la pacienții cu PBC.
Diagnosticul PBC arată o creștere a parametrilor colestazei (AP, Gamma-GT, bilirubină), prin care creșterea bilirubinei are o valoare prognostică. În imunoelectroforeză, imunoglobulina de tip M este de obicei crescută. Prezența anticorpilor antimitocondriali specifici PBC (AMA, în special a tipurilor PDH-E2 și BCKD) în ser este indicativă a acestei boli. Cu toate acestea, există și pacienți cu semne tipice ale bolii la care nu poate fi detectat AMA, ci adesea anticorpi antinucleari (ANA, în special de tip anti-Sp100 și anti-gp210). În acest caz, se vorbește despre un PBC negativ AMA, care este altfel similar cu PBC „tipic” în ceea ce privește terapia și prognosticul. Diagnosticul PBC include, de asemenea, o biopsie hepatică, în care pot fi detectate în mod tipic leziuni ale tractului biliar cu inflamație granulomatoasă, infiltrate limfocitare și ductctopenie. Biopsia hepatică permite, de asemenea, evaluarea stadiului PBC pe baza cicatricii (fibrozei) din ficat. Acum este, de asemenea, posibil să se utilizeze metode bazate pe ultrasunete, cunoscute sub numele de elastografie tranzitorie (de exemplu, ® sau ARFI), pentru a determina gradul de fibroză hepatică fără o biopsie.
Terapia cu acid ursodeoxicolic duce în multe cazuri la o îmbunătățire semnificativă a simptomelor și a valorilor de laborator și întârzie cursul natural al bolii. Acești pacienți au apoi o speranță de viață normală. Abordările terapeutice cu decortina sau alte imunosupresoare au avut până acum un succes redus, astfel încât nu sunt utilizate ca medicamente standard. Dacă mâncărimea persistă în ciuda acidului ursodeoxicolic, se poate încerca terapia cu liantul acidului biliar colestiramină. În cazul tulburărilor de absorbție a vitaminelor liposolubile, acestea trebuie administrate intramuscular. Dacă există semne precoce de osteoporoză, profilaxia adecvată cu calciu și vitamina D. În cazul hipercolesterolemiei, trebuie discutat un medicament hipolipemiant.
Transplantul hepatic ca opțiune de tratament pentru boala hepatică colestatică - cine și când?
Transplantul hepatic este singura opțiune de tratament curativ pentru multe boli hepatice colestatice. De aceea, pacienții cu boală progresivă trebuie prezentați la un centru de transplant în timp util. În prezent, aproximativ 10% din transplanturile la pacienții adulți din Germania se datorează bolii hepatice colestatice. Alegerea momentului potrivit pentru transplant este de o importanță deosebită, care în cazul bolilor hepatice colestatice nu se reflectă în mare parte în scorul MELD.