Tratamentul atacului de migrenă și al profilaxiei migrenei
Slujitor, Hans-Christoph; Brune, Kay; Gerber, Wolf-Dieter; Gцbel, Hartmut; Pfaffenrath, Volker
Crizele de migrenă ușoară trebuie tratate cu antiemetice și analgezice. Crizele moderate până la severe sunt tratate cu un anti-emetic și tartrat de ergotamină sau tratate cu un agent specific de migrenă, cum ar fi sumatriptanul. Indicația pentru profilaxia migrenei este de cel puțin trei atacuri de migrenă pe lună - atacuri care nu răspund adecvat la terapia acută - sau în cazul efectelor secundare intolerabile ale terapiei acute. Substanțele cu efect dovedit sunt blocantele beta-receptorilor metoprolol și propanolol, precum și flunarizina. Substanțele cu efecte posibile sunt antagoniștii serotoninei (pizotifen, metisergid și lisurid), dihidroergotamină, ciclandelat, antiinflamatoare nesteroidiene, acid acetilsalicilic și acid valproic. Profilaxia medicală comportamentală a migrenelor include măsuri de îmbunătățire a performanței fizice, relaxare musculară progresivă conform lui Jacobson, antrenament pentru gestionarea stresului și proceduri cognitiv-comportamentale.
Între 1986 și 1992, Societatea Germană pentru Migrenă și Cefalee a publicat recomandări pentru tratamentul migrenelor (47). În versiunea acum revizuită, sunt prezentate noile descoperiri privind terapia. În plus, recomandările de terapie sunt supuse unui sistem de evaluare în conformitate cu studiile științifice disponibile.
definiție
Migrena este o boală care este asociată cu atacuri de cefalee intermitente în combinație cu tulburări funcționale neurologice și vegetative. La unii pacienți și în unele atacuri, durerea de cap este precedată de o aură (19).
Migrene fără aura
În migrenele fără aură (anterior: migrene simple) există atacuri repetate de cefalee care durează patru până la 72 de ore. În aproximativ 60 la sută din atacuri, durerea de cap este unilaterală. Cu toate acestea, el poate schimba părțile în timpul și între atacuri. Are un caracter pulsatoriu, palpitant, de intensitate medie până la mare a durerii și este intensificat de activitatea fizică. Efectele secundare autonome tipice sunt greața, vărsăturile, fotofobia, sensibilitatea la zgomot, sensibilitatea la mirosuri și senzația generală de boală.
Complicații de migrenă
Un atac de migrenă prelungit este definit ca un eveniment în care apar eșecuri neurologice tipice în aură, care persistă mai mult de șapte zile. Atacul se mai numește complicat dacă, odată ce simptomele au dispărut, o leziune ischemică, de preferință în zona de alimentare posterioară, poate fi detectată pe tomograma computerizată sau pe tomograma cu rezonanță magnetică. Studiile caz-control sugerează, totuși, că femeile care suferă de migrenă cu aură, care sunt supraponderale, fumează și iau contraceptive hormonale prezintă un risc relativ crescut de accident vascular cerebral, deși cu o frecvență absolută mai mică (44).
Migrene la copii
Crizele de migrenă sunt mai scurte la copii și sunt mai des asociate cu o durere de cap holocraniană. Accentul se pune pe greață, vărsături, dureri abdominale și stare generală de rău (17, 20). La unii copii, migrena se manifestă sub formă de atacuri de amețeli cu greață și vărsături.
Diagnosticul unei migrene
Diagnosticul migrenelor se bazează pe anamneză și pe constatări clinice și neurologice. Examinări suplimentare, cum ar fi tomografia computerizată, imagistica prin rezonanță magnetică, EEG, metodele cu ultrasunete, potențialele evocate ar trebui utilizate numai dacă se suspectează dureri de cap simptomatice. Acestea sunt indicate dacă există următoarele constelații de simptome:
1 durere de cap cea mai violentă, necunoscută anterior,
1 Prima manifestare a cefaleei peste 40 de ani,
1 Febra și gâtul rigid ca simptome însoțitoare,
1 crize epileptice anterioare,
1 Schimbări de personalitate,
1 Apariția simptomelor neurologice focale,
1 Modificarea caracteristicilor anterioare ale cefaleei,
1 Istoria traumei.
curs
Prevalența migrenelor la copii este de trei până la cinci procente. Prevalența migrenelor după pubertate este de 14% la femei și 7% la bărbați (25, 40, 41, 42, 48). Femeile sunt afectate de două până la trei ori mai des decât bărbații. În timpul sarcinii, 17 la sută nu mai au atacuri migratorii, 50 la sută dintre femei au o frecvență redusă a atacurilor, 29 la sută nu au modificări și patru la sută au mai multe atacuri (18). Cursul natural al migrenei este extrem de diferit de la pacient la pacient. Fazele mai lungi cu o frecvență scăzută a atacurilor pot alterna cu perioade de frecvență migratorie ridicată.
Factori declanșatori
Factorii declanșatori sunt raportați de 90 la sută din toți pacienții. De obicei, numai combinația mai multor factori declanșatori declanșează un atac de migrenă. În multe cazuri, totuși, se poate presupune o coincidență mai mult sau mai puțin coincidentă între factorii declanșatori suspectați și declanșarea unui atac de migrenă. Factorii declanșatori în sensul „declanșării” atacului de migrenă trebuie diferențiați de „cauzele” biologice reale ale migrenelor. Sunt adesea menționați următorii factori declanșatori: alcool, modificări ale ritmului somn-veghe, stres și emoții, fluctuații hormonale, foame.
Terapia atacurilor acute de migrenă
Dacă este posibil, ecranarea stimulului ar trebui să aibă loc într-o cameră întunecată și liniștită. Somnul ajută mulți pacienți. Tratamentul local cu gheață (pachet de gheață) are un efect analgezic.
Antiemetice și analgezice
Majoritatea pacienților suferă de afecțiuni gastro-intestinale, în special greață, în timpul atacului de migrenă. Administrarea de antiemetice precum metoclopramida sau domperidona (Tabelul 1) nu numai că îmbunătățește simptomele vegetative însoțitoare, dar poate contribui, de asemenea, la o mai bună absorbție și eficacitate a analgezicelor prin stimularea peristaltismului gastric și intestinal, care se oprise la începutul atacului de migrenă (26, 43, 51). Antiemeticele antidopaminergice au, de asemenea, un efect asupra cefaleei în migrene (10).
Acidul acetilsalicilic (ASA) (49), ibuprofenul și paracetamolul sunt analgezicele de primă alegere pentru migrenele ușoare și moderate (Tabelul 2) (7). De preferință, acidul acetilsalicilic trebuie administrat după administrarea unui anti-emetic sub formă de tabletă efervescentă sau tabletă masticabilă (absorbție mai rapidă). La pacienții cu migrenă, paracetamolul este mai bine absorbit după rectal decât după administrarea orală (administrare rectală în caz de greață și vărsături inițiale). Metamizol (1.000 mg) poate fi administrat sub formă de picături. Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene, cum ar fi naproxenul sau diclofenacul, sunt de asemenea eficiente (38), dar debutul eficacității este mai lent.
indicaţie
Indicația pentru profilaxia medicamentoasă a migrenelor provine din
1 cel puțin trei atacuri de migrenă pe lună care nu au răspuns în mod adecvat la medicația acută, în conformitate cu liniile directoare ale Societății germane de migrenă și cefalee,
1 Crizele de migrenă care sunt percepute subiectiv ca intolerabile de către pacient,
1 efecte secundare intolerabile ale terapiei acute.
Scopul profilaxiei medicamentelor este de a reduce frecvența și severitatea atacurilor de migrenă și profilaxia durerii de cap constante induse de analgezice și a altor efecte secundare atunci când frecvența medicamentelor de terapie acută este prea mare. Profilaxia optimă a migrenei realizează o reducere a frecvenței, intensității și durerii convulsiilor de 50% sau mai mult. În primul rând, pacientul ar trebui să țină un calendar al durerilor de cap timp de patru săptămâni.
Migrene menstruale
Pentru migrenele legate de ciclu, se poate încerca profilaxia cu 500 mg naproxen de două ori cu patru zile înainte până la trei zile după perioadă. Preparatele hormonale sunt ineficiente (37).
Profilaxia migrenei la copii
Blocanții beta sunt utilizați în migrenele copilariei. Doza se bazează pe greutatea corporală (de exemplu 1,5 mg/kg/greutate metoprolol). Toate celelalte profilaxii ale migrenei sunt contraindicate la copii. Terapia comportamentală ar trebui să fie în prim plan la copii.
Terapia comportamentală
Un tratament medicamentos al migrenelor ar trebui - dacă este posibil - să fie completat de o abordare comportamentală. Nedovedită științific, dar reușită în practică, este o activitate sportivă obișnuită cu sporturi de anduranță, cum ar fi jogging, ciclism, înot sau canotaj. Efectele antrenamentului de gestionare a stresului, feedbackului muscular și vascular, relaxării musculare progresive, abordărilor de terapie cognitivă și abordărilor de tratament orientate spre corp (terapia concordanței) au fost dovedite științific (1, 2, 29, 46). Stresul intrapsihic sau stresul, cum ar fi atitudinea excesivă și tiparele de comportament, ar trebui identificate și procesate. Tratamentele medicale comportamentale sunt oferite de terapeuții comportamentali medicali și psihologici. Cu toate acestea, principalul dezavantaj al terapiei comportamentale eficiente este că nu există suficienți terapeuți calificați, iar terapia consumă mult timp.
acupunctura
Există o serie de studii deschise și necontrolate privind utilizarea acupuncturii pe migrene. Studiile relativ bine controlate nu au putut dovedi un efect terapeutic. Un studiu a constatat o tendință spre o eficiență oarecum mai bună a acupuncturii efectuate pe puncte clasice de acupunctură comparativ cu acupunctura care nu a fost efectuată pe aceste puncte (54). Cu toate acestea, efectele investigatorului din cauza lipsei orbirii nu au fost controlate în acest studiu.
Homeopatie
Cu excepția unui studiu metodologic vulnerabil, studiile controlate cu placebo efectuate până în prezent cu privire la utilizarea homeopatiei în tratamentul migrenelor nu au produs niciun efect terapeutic dincolo de efectul placebo (52).
Terapii ineficiente
În terapia medicamentoasă, agoniștii dopaminei (bromocriptina), carbamazepina anti-epileptice, difenilhidantoina și primidona, diuretice, clonidină, estrogeni și gestageni, litiu, neuroleptice și proxibarbal sunt ineficiente în terapia medicamentoasă. În plus, metodele non-medicamentoase fără efect sau fără dovezi științifice includ antrenament autogen, terapie chiropractică, terapie manuală, extracție dentară, atele, terapia cu celule proaspete, injecții locale în gât sau scalp, curenți de stimulare, curenți magnetici, psihofonie, terapie neuronală, ozonoterapie, amigdalectomie, Masaj reflex picior, îndepărtarea umpluturilor de amalgam și psihanaliză clasică.
Prezentul text a fost pregătit la instigarea Societății Germane de Migrenă și Cefalee.
Cum este citat acest articol:
Dt Дrztebl 1997; 94: A-3092-3102
[Numărul 46]
Numerele între paranteze se referă la bibliografie, care este disponibilă în tipar și pe site (la http://www.aerzteblatt.de).
Adresa autorului
Prof. Dr. med. Hans Christoph Diener
Clinică și policlinică pentru neurologie
Universitatea din Essen
Hufelandstrasse 55
45122 Essen
Atacă tratamentul migrenelor de către medic
ї 10-20 mg metoclopramidă i.v. v. la care se adauga
А 500 - 1.000 mg acid acetilsalicilic i. v. ** sau
Б 1 mg dihidroergotamină s. c., i. m. sau eu v. ** alternativ
6 mg sumatriptan s. c. ***
ineficient: codeină sau alte opioide
*** = recomandarea terapiei se bazează pe mai multe studii sau meta-analize controlate cu placebo; ** = cel puțin un studiu randomizat, controlat cu placebo, cu un număr suficient de pacienți
Comentariile cititorului
Pentru a putea comenta articole, știri sau bloguri, trebuie să fiți înregistrat. Dacă sunteți deja înregistrat la buletinul informativ sau pe piața locurilor de muncă, vă puteți înregistra aici direct.