TRATAMENTUL BOLII REFLUXULUI GASTRO-SOPHAGEAL - telegrama arznei
Aproximativ 5% dintre adulți suferă în mod regulat, adică de mai multe ori pe lună, din cauza simptomelor de reflux.1 Când simptomele tipice, cum ar fi arsurile la stomac și regurgitarea acidă, sunt predominante, diagnosticul este ușor.2 Plângerile mai puțin caracteristice legate de durerea toracică, răgușeală sau tuse necesită diferențierea diagnosticului diferențial, de ex. din boala coronariană. Dificultăți la înghițire și vărsături recurente sau hematemeză sugerează un curs sever al bolii sau complicații.
Dacă conținutul stomacului revine în esofag, acidul gastric, pepsina și sucul biliar afectează membrana mucoasă. Eșecul sfincterului esofagian inferior este în principal asociat cu faze frecvente de relaxare și mai rar cu tonus de odihnă scăzut. La unii dintre cei afectați, acidul care a revenit este golit doar lent în stomac.3 Stând întins în poziție culcat, apăsând, supraponderal și alunecând hernia hiatală, precum și mesele întârziate fastuoase, nicotina, alcoolul, cafeaua, sucurile de fructe și condimentele favorizează simptomele. Boala durează ani de zile, cu episoade de ameliorare spontană și recăderi. Fără terapie, nu trebuie neapărat să se înrăutățească.1
Severitatea leziunii mucoasei este de obicei împărțită în 5 niveluri în funcție de descoperirile endoscopice, de la 0 (fără daune recunoscute) la 4 (leziuni cronice până la esofagul BARRETT, în care epiteliul scuamos al esofagului inferior este înlocuit cu epiteliul coloanei gastrice; vezi tabelul). Pacienții cu esofag BARRETT prezintă un risc crescut de până la 40 de ori mai mare de apariție a tumorilor maligne.Al 4-lea Intensitatea simptomelor nu oferă o indicație fiabilă a gradului leziunilor. Mai puțin de două treimi dintre pacienții cu simptome de reflux examinați în clinică au dovezi endoscopice de esofagită.1
Tratamentul trebuie să amelioreze simptomele, să prevină recăderile și să prevină complicațiile (stenoze, sângerări, degenerare). După o terapie medicamentoasă de succes, sunt de așteptat recurențe de la 50% la 80% în decurs de un an, deoarece tulburările de motilitate care stau la baza lor nu sunt permanent îmbunătățite.5
MĂSURI NEMEDICINALE: Simptomele mai puțin pronunțate se îmbunătățesc atunci când obezitatea este redusă, se culcă cu corpul superior ridicat noaptea și se abține de la mese târzii și de la fumat. Medicamentele care reduc tonul sfincterului esofagian inferior trebuie evitate: benzodiazepine, blocante ale canalelor de calciu, agenți β-adrenergici, agenți anticolinergici etc.
„Chirurgie antireflux”, de ex. Sutura de manșetă a esofagului inferior cu fundul gastric (fundoplicare conform NISSEN) ar trebui cântărită cu posibilii ani de terapie cu blocante acide, în special în cazul recidivelor frecvente și al inflamației progresive. Procedura ameliorează simptomele de reflux la nouă din zece pacienți.1.6 Un esofag BARRETT existent poate regresa parțial sau complet.Al 7-lea
TERAPIE MEDICALĂ: Antiacide sunt utilizate în principal în automedicație. Unele studii arată o eficiență a agenților de tamponare a acidului asupra simptomelor și vindecării, în timp ce în mai multe studii controlate nu funcționează mai bine decât placebo.A 8-a
Principalele efecte perturbatoare sunt diareea (antiacide de magneziu) și constipația (suplimente de aluminiu și calciu). Antiacidele care conțin aluminiu promovează dezvoltarea encefalopatiei la pacienții cu dializă. Din cauza riscului de anemie și osteopatie, acestea nu trebuie luate continuu mai mult de opt săptămâni (a-t 2 [1996], 20).
Există puține dovezi ale beneficiului Sucralfate (ULCOGANT și colab.). Ar trebui să funcționeze la fel de bine ca antagoniștii H2.9 Combinarea ambelor principii active nu aduce niciun avantaj.
Sucralfatul provoacă adesea constipație. Rezervări similare se aplică agentului de protecție a mucoasei care conține aluminiu ca și antiacidelor care conțin aluminiu.
Procinetica crește presiunea în sfincterul esofagian inferior, crește peristaltismul și accelerează golirea stomacului. Metoclopramida (PASPERTIN și colab.) Și domperidona (MOTILIUM și colab.) Pot îmbunătăți simptomele ușoare de reflux, dar nu contribuie la vindecarea leziunilor.10 Pe de altă parte, cu cisapridă de 10 mg (ALIMIX, PROPULSIN) de patru ori pe zi, inflamația ușoară până la moderată (gradul 1-2) se vindecă la fel de bine ca și cu antagoniștii H2.11 Combinarea ambelor principii active are ca rezultat rate de succes mai mari decât blocanții H2 (70% vs. 46%).Al 12-lea Nu există dovezi ale eficienței procineticii în inflamația severă (grad 3-4).
Cisaprida provoacă în principal diaree și dureri abdominale. Tulburările de mișcare extrapiramidală sunt mai puțin frecvente decât în cazul metoclopramidei. Antimicoticele azolice precum ketoconazolul (NIZORAL) inhibă descompunerea cisapridului cu riscul de aritmii ventriculare care pun viața în pericol (a-t 3 [1995], 25).
Diferitul Antagoniști H2 nu diferă în ceea ce privește eficiența lor. Ingerarea în mai multe doze unice pe zi este menită să asigure o supresie durabilă a acidului timp de 24 de ore.1 Se pot obține rezultate satisfăcătoare în dozele obișnuite pentru tratamentul ulcerului peptic în esofagita ușoară. Cu 300 mg ranitidină (ZANTIC și colab.) Zilnic, 88% dintre pacienții cu esofagită de gradul 1 sunt vindecați în decurs de 12 săptămâni.13 În cazul inflamației severe, chiar și dozele mari ajută doar moderat.
Cu blocanții receptorilor H2, sunt de așteptat tulburări nervoase centrale, cum ar fi cefaleea sau oboseala și tulburări gastro-intestinale, cum ar fi diareea, precum și ? mai ales cu cimetidina (TAGAMET etc.) ? cu ginecomastie și interacțiuni cu numeroase alte medicamente.
Blocante pentru pompa de protoni suprima secreția acidă într-o măsură mai mare și mai persistentă și aduce rezultate mai bune decât blocantele receptorilor H2 în terapia acută, precum și pentru profilaxia recidivelor. De obicei, 20 mg omeprazol (ANTRA, GASTROLOC) o dată pe zi sunt suficiente.14 Dacă nu reușește, doza dublă poate fi totuși un remediu.15 30 mg lansoprazol (AGOPTON) funcționează mai bine decât 15 mg.16 Dozele mai mari de ambii blocanți nu au niciun alt avantaj. Inflamațiile blandelor (gradul 1) se vindecă în decurs de o lună la 90% dintre pacienții cu 40 mg omeprazol zilnic, comparativ cu 55% cu 300 mg ranitidină zilnic. Cele două remedii pentru ulcer ating rate de vindecare similare pentru inflamațiile de grad superior (grad 2-3) după 12 săptămâni (91% și, respectiv, 55%).13 La 9 (69%) din 13 persoane cu boală de reflux de gradul 4, 40 mg omeprazol pe parcursul a opt săptămâni a descris vindecarea extinsă.17 Plângerile care sunt refractare la antagoniștii H2 pot răspunde în continuare la inhibitorii pompei de protoni.17
Cele mai frecvente efecte perturbatoare sunt durerile de cap și diareea. Blocanții pompei de protoni cauzează rareori tulburări vizuale până la orbire și pierderea auzului (a-t 7 [1993], 74; 11 [1994], 110).
Utilizarea pe termen lung a inhibitorilor pompei de protoni, în unele cazuri a crescut semnificativ nivelul gastrinei, dă naștere îngrijorării. Când omeprazolul este administrat continuu, parenchimul glandular al stomacului dispare. Optsprezece (30%) din 59 de pacienți care iau omeprazol 20-40 mg pe zi timp de o medie de cinci ani pentru esofagita de reflux și sunt infectați cu H. pylori dezvoltă gastrită atrofică cronică, care este asociată cu degenerescența malignă. În schimb, după suturarea esofagului (fundoplicare), nici una dintre cele 72 de persoane cu și fără infecție cu H. pylori nu are gastrită atrofică.18 Conform observațiilor pe termen lung disponibile până în prezent, incidența tumorilor endocrine nu pare a fi crescută.19
PROFILAXA DE FIABILITATE: Dacă există inflamații pronunțate, terapia pe termen lung va ajuta la prevenirea recidivelor. Frecvența recidivei depinde de severitatea constatărilor inițiale. Esofagita care se vindecă numai cu inhibitori ai pompei de protoni după tratamentul nereușit cu alți agenți va reapărea rapid.1.10 După întrerupere, se poate aștepta o reapariție de până la 80% dintre pacienți în termen de șase luni. Antagoniștii H2 în doze terapeutice timp de o jumătate de an previn recăderile cu aproximativ 60%. O terapie de întreținere cu doze mai mici nu este suficientă. Recidivele esofagitei ușoare pot fi prevenite cu aproximativ același succes cu cisapridă de 20 mg de două ori pe zi.1 450 mg ranitidină plus 30 mg cisapridă pe zi oferă o protecție semnificativ mai bună decât ranitidina în monoterapie.20 Combinația este potrivită pentru inflamații moderate ca ? împovărat cu o multitudine de tablete ? Alternativă la inhibitorii pompei de protoni.
Blocante de pompă de protoni, de ex. Omeprazolul 20 mg pe zi previne recăderile mai fiabil decât antagoniștii H2,21 dar rămân rezervate pentru esofagita severă cu leziuni confirmate endoscopic din cauza riscului de gastrită atrofică. Terapia de întreținere cu doze mici cu 10 mg omeprazol zilnic eșuează în gradul 3-4.22 Inhibitorul pompei de protoni este aprobat pentru utilizare numai cel mult un an. Nu există studii controlate pe o perioadă mai lungă. Dacă nu reușește, poate fi luată în considerare o combinație între un inhibitor al pompei de protoni și un prokinetic.
Nu s-a stabilit dacă terapia medicamentoasă împiedică trecerea de la esofagită severă la sindrom BARRETT. Dilatarea stricturilor este necesară mai rar cu utilizarea pe termen lung a omeprazolului.23 Studiile comparative între utilizarea pe termen lung a inhibitorilor pompei de protoni și intervenția chirurgicală sunt în așteptare.
CONCLUZIE: Dacă pacienții prezintă pentru prima dată simptome de reflux, este recomandabilă o încercare de terapie cu antiacide sau procinetice, cum ar fi cisapridă (ALIMIX, PROPULSIN), împreună cu măsuri însoțitoare, cum ar fi reducerea obezității și somnul cu un corp superior ridicat. Dacă nu există succes, este recomandabil să clarificați constatările endoscopic. Esofagita ușoară (gradul 1-2) poate fi tratată satisfăcător cu antagoniști H2. Inflamația severă (gradul 3-4) justifică utilizarea inhibitorilor pompei de protoni.
Până la patru din cinci pacienți suferă o recidivă după întreruperea tratamentului, astfel încât poate fi necesară o terapie pe termen lung. Pentru formele mai ușoare, poate fi luată în considerare o încercare cu un antagonist H2 sau procinetic, posibil și combinată. Utilizarea pe termen lung a inhibitorilor pompei de protoni trebuie limitată la inflamații severe din cauza riscului de gastrită atrofică și a altor efecte dăunătoare. Dacă nu reușește, o procinetică suplimentară vă poate ajuta. Intervenția chirurgicală antireflux trebuie comparată cu utilizarea pe termen lung a inhibitorilor pompei de protoni, în special la pacienții mai tineri cu un curs complicat.
Această publicație este protejată de drepturile de autor. Duplicarea, salvarea și prelucrarea în sistemele electronice sunt permise numai cu aprobarea arznei-telegram ®.