Tratamentul chirurgical al rectocelului anterior la femei; FMC-HGE

Rectocelul anterior „înalt”, supra-levator, este, prin urmare, o hernie a suprafeței anterioare a rectului care deformează partiția rectovaginală și se umflă în cavitatea vaginală, cel mai adesea fără deteriorarea sfincterelor anusului sau a nucleului fibros. perineu central. Este o anomalie anatomică frecventă la femei după vârsta de 50 de ani, în special după una sau mai multe nașteri vaginale [1, 2]. Poate fi asociat cu alte tulburări ale staticii pelvino-perineale sau poate rămâne izolat. Când simptomele par a fi în mod clar legate de rectocel, au fost excluse sau disociate alte cauze ale constipației, iar tratamentul medical și/sau reabilitarea anoperineală nu prezintă îmbunătățiri, este indicat tratamentul chirurgical. În ceea ce privește corectarea unei tulburări funcționale, în principal dischezia, tratamentul chirurgical trebuie să fie simplu și să nu implice niciun risc vital sau complicații secundare, cum ar fi decompensarea unei alte tulburări a staticii pelvino-perineale sau recurența [2]. Rectocelul poate fi abordat pe 3 căi: abdominală, perineală sau trans-anală.

Procedurile abdominale sunt rectopexii la promontoriu sau sacrum folosind proteze nerezorbabile. Pot fi efectuate prin incizie ombilicală mijlocie, printr-o cale suprapubiană orizontală mai estetică sau pe cale clioscopică și posibil asociate cu pexii vaginale (colpo-rectopexii) [5]. Aceste intervenții dau rezultate anatomice bune, cele mai stabile pe termen mediu.

Intervenții perineale derivă din tradiționala "colpo-perineorhafie posterioară" utilizată în chirurgia ginecologică [3]. Operația include: abordarea prin incizie transversală inter-ano-vulvară a pielii sau colpectomie, disecția septului rectovaginal la punga Douglas, plicatura mușchilor rectali, miorafia mușchilor levator ani și repararea perineului superficial. Lehur [6] a descris o variantă mai specifică destinată tratamentului rectocelului, numită „plicație rectală pe cale perineală”. O echipă de la Spitalul Saint Mark a propus o tehnică pentru repararea septului rectovaginal cu plasarea unei proteze nerezorbabile pe calea perineală [7].

Nu există date privind rezultatele în termeni de recurență pe termen lung după aceste tratamente trans-anale, dar rezultatele funcționale pe termen scurt și mediu sunt considerate a fi foarte bune în 80-93% din cazuri [4, 8, 12- 16]. Două studii au căutat să definească criteriile de selecție predictive ale unui rezultat funcțional bun după tratamentul rectocelului pe calea trans-anală [14, 15]. Criteriile derivate din manometria preoperatorie și defecografie nu au fost predictive, inclusiv dimensiunea rectocelului. În studiul Karlbom [15], singurul criteriu reținut a fost un criteriu clinic, și anume existența manevrelor de exonerație digitală. În cele două studii, compararea rezultatelor defecografiei înainte și după tratament pe calea trans-anală confirmă dispariția sau reducerea semnificativă a dimensiunii rectocelului, acest factor anatomic fiind corelat cu un rezultat funcțional bun.

Nu există o indicație precisă a alegerii calea abdominală pentru tratamentul unui rectocel izolat, indiferent de mărime. Pe lângă posibilele complicații secundare ale oricărei cliotomii (eventrații, ocluzii), principala consecință funcțională a rectopexiilor fiind constipația care uneori este severă, nu pare de dorit să recurgem la calea abdominală pentru tratamentul unui rectocel izolat responsabil de dischezie . Calea abdominală rămâne totuși indicată atunci când coexistă alte tulburări statice pelvino-perineale pentru care o pexie superioară este cea mai bună opțiune chirurgicală (în special la o tânără care a suferit deja o histerectomie) sau când rectocelul este asociat cu procidența rectală internă sau cu elytrocele, care devine indicația predominantă pentru reparare [1, 5].
Oricare ar fi variantele tehnice, reparațiile cale perineală sunt intervenții simple, rapide, bine codificate, ale căror rezultate anatomice și funcționale sunt considerate bune [2]. Calea perineală are totuși complicații specifice: durere, hematoame, supurații și, în special, dispareunie după efecte, care sunt adesea trecute cu vederea în analiza rezultatelor.
Calea trans-anală este indicat pentru tratamentul rectocelelor cu simptome digestive, care sunt în general de dimensiuni medii și izolate (adică în absența altor tulburări statice pelvino-perineale) [1]. Tratamentele trans-anale sunt intervenții simple, reproductibile, rapide, surse de morbiditate scăzută, bine acceptate de pacienții care sunt în favoarea unei intervenții „naturale” care respectă perineul și vaginul și nu dă dispareunie postoperatorie. Rezultatul lor bun anatomic și funcțional a fost dovedit, cel puțin pe termen scurt și mediu [16].