Tratamentul diverticulitei sigmoide - Swiss Medical Review
rezumat
Diverticulita de colon sigmoidă este o afecțiune comună, ale cărei forme simple pot fi tratate în ambulatoriu. Formele complicate se caracterizează prin prezența unui abces, fistulă, stenoză sau peritonită. Diverticulita abcesă (stadiile Hinchey I și II) necesită tratament spitalicesc cu antibioterapie intravenoasă, asociată sau nu cu drenarea colecțiilor purulente sub control CT. Hinchey stadiul III (peritonită purulentă) și IV (peritonită stercorală) diverticulită necesită laparotomie urgentă. Sigmoidectomia electivă este indicată la pacienții care au prezentat: 1) un episod de diverticulită complicată (Hinchey I sau II); sau 2) două episoade de diverticulită simplă.
Introducere
Diverticulele de colon sunt diverticule de acționare dezvoltate prin puncte de slăbiciune în peretele colonului, unde vasa recta intră în stratul muscular circular. Prin urmare, aceste diverticuli constau numai din mucoasa colonică acoperită cu seroasă. Diverticulele pot fi distribuite în întregul cadru al colonului, dar ele predomină de obicei în colonul sigmoid, într-o zonă de presiune intraluminală ridicată care conține scaune solide. Etiologia acestei afecțiuni foarte frecvente, deoarece aproape 75% dintre persoanele cu vârsta peste 75 de ani o au, rămâne neclară; cu toate acestea, o dietă săracă în fibre este un factor de risc recunoscut. 1 Impactarea reziduurilor fecale poate eroda mucoasa și crea local o inflamație urmată de perforație.
Prezentare clinică
Diverticuloza rămâne asimptomatică în majoritatea cazurilor; numai 15-20% dintre pacienții cu diverticuloză vor dezvolta diverticulită, care rezultă din perforarea micro sau macro a unui diverticul. Orice diverticulită, prin definiție, necesită perforație digestivă, care rămâne cel mai adesea compartimentată în grăsimea pericolică. 2,3 O perforație în peritoneul liber are ca rezultat peritonită, care poate fi purulentă sau chiar stercorală. Termenii stabiliți prin utilizare, precum „diverticulita perforată acoperită” sugerează că există forme neperforate, ceea ce este fals: diverticulul fiind compus doar din mucoasa intestinală, perforarea acestuia este obligatorie - pe de altă parte, dimensiunea perforației iar consecințele sale septore locoregionale sunt foarte variabile.
Diverticulita simplă este caracterizată clinic printr-o imagine a durerii acute la jumătatea abdomenului inferior cu sensibilitate locală la palpare și o creștere a parametrilor de laborator ai inflamației. Când bucla sigmoidă este redundantă, durerea poate fi localizată în regiunea suprapubiană, chiar și în fosa iliacă dreaptă, iar imaginea este similară cu cea a apendicitei acute. Diagnosticul diferențial include: infecția tractului urinar, pielonefrita, pelviperitonita de origine ginecologică și toate colitele inflamatorii, infecțioase și ischemice.
Încadrată. Terminologie
Un diverticul este o proeminență saciformă a mucoasei prin peretele intestinal. Prin urmare, este un fals diverticul, deoarece stratul muscular este absent.
Diverticuloză este un termen morfologic care se aplică prezenței diverticulilor pe colon, cel mai adesea distală, fără ca acestea să fie simptomatice.
Termenul clinic de boală diverticulară se aplică atunci când diverticuloza devine simptomatică, sub orice formă (hemoragie, inflamație, fistulă, stenoză sau perforație).
Diverticulita este o inflamație care se dezvoltă la contactul cu un diverticul: diverticulita poate fi simplă (flegmon) sau complicată.
Diverticulita se spune că este complicată atunci când este însoțită de stenoză, fistulă, abces sau peritonită. Clasificarea Hinchey este utilizată pentru a măsura severitatea complicațiilor infecțioase, precum și pentru a iniția un tratament adecvat.
Într-adevăr, deși toate durerile din fosa iliacă stângă nu sunt sigmoidite, trebuie de asemenea amintit că nu toate sigmoiditele sunt neapărat de etiologie diverticulară. Diagnosticul diferențial cu colită segmentară datorată bolii inflamatorii cronice intestinale (în special boala Crohn) ar trebui luat în considerare (Figura 1). Atacul de diverticulită, în 80% din cazuri, rămâne lipsit de complicații, iar pacienții sunt tratați în ambulatoriu cu antibioterapie care combină ciprofloxacina și metronidazolul. Internarea în spital este necesară atunci când simptomele nu se îmbunătățesc în ciuda tratamentului bine gestionat, la pacienții imunocompromiși sau la pacienții care nu mai pot tolera hrănirea orală. Cazurile mai severe care necesită spitalizare sunt tratate cu antibioterapie intravenoasă a metronidazolului combinată cu o cefalosporină de generația a treia sau o combinație de inhibitori de beta-lactamază. Evoluția trebuie să fie spre o îmbunătățire rapidă (4
Pentru practicantul confruntat cu un pacient care suferă de un prim episod de diverticulită, apar trei întrebări: 1) există un avantaj în efectuarea investigațiilor radiologice și, dacă da, care? 2) cum se evaluează severitatea episodului acut? 3) cine sunt pacienții care ar putea beneficia de o intervenție chirurgicală? Scopul acestei sinteze este de a răspunde la aceste întrebări în lumina datelor recente din literatura de specialitate.