Tratamentul diverticulului Zenker

Terapia diverticulului Zenker

Vogelsang, Arnd; Schumacher, Brigitte; Neuhaus, Horst

diverticulului

  • obiecte
  • Autori
  • Cifre și tabele
  • literatură
  • Scrisori și comentarii
  • statistici

Introducere: Diverticulul lui Zenker este o boală rară care poate fi asociată cu niveluri ridicate de suferință. Principalul simptom este disfagia în creștere. Patoanatomic, este un bombat al peretelui dorsal al hipofaringelui. Acest lucru creează un sept între diverticul și lumenul esofagului, care obstrucționează trecerea alimentelor. Opțiunile terapeutice sunt ablația diverticulului deschisă chirurgical în combinație cu miotomia mușchiului cricopharyngeus, precum și metodele transorale-endoluminale, care se limitează la tăierea septului utilizând endoscopie rigidă sau flexibilă.

Metode: Căutare literară selectivă în Medline.
Rezultate: o anulare sau cel puțin una semnificativă
Îmbunătățirea disfagiei se realizează prin toate procedurile în peste 90% din cazuri. Metodele endoluminale sunt comparabile cu chirurgia convențională
rate mai mici de complicații, dar rate mai mari de recidive.
Discuție: Se recomandă o decizie interdisciplinară pentru una dintre opțiunile terapeutice, luând în considerare anatomia individuală, factorii de risc și expertiza locală.
Dtsch Arztebl 2008; 105 (7): 120-6
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0120
Cuvinte cheie: Zenker, diverticulul Zenker, Zenker și terapie

În 1764 Ludlow a descris pentru prima dată diverticulul lui Zenker într-un raport de autopsie. A fost numit în 1877 după patologul Erlangen Friedrich Albert von Zenker.

Patoanatomic, există o protuberanță a mucoasei și submucoasei ca un sac pe peretele hipofaringian dorsal imediat cranian spre sfincterul esofagian superior. Este un pseudodiverticul pentru că numai mucoasa și submucoasa formează peretele diverticulului. Dezvoltarea diverticulului are două motive principale. Pe de o parte, există o slăbiciune în peretele mușchilor la punctul de trecere al diverticulului din hipofaringe. Mușchii hipofaringelui dorsal sunt formați din fibrele striate ale faringelui constrictor muscular inferior, a cărui parte inferioară este cunoscută și sub denumirea de cricopharyngeus muscular. Aceasta arată fibrele musculare înclinate în partea superioară și fibrele orizontale în partea inferioară. Între ele există un decalaj de dimensiuni variabile care, ca „locus minoris resistentiae” (triunghi Killian), favorizează proeminența dorsală a mucoasei și submucoasei (Figura 1).

Al doilea motiv pentru dezvoltarea unui diverticul este o creștere a presiunii în hipofaringe, care poate fi demonstrată manometric (1). Un ton crescut al mușchiului cricopharingian cu relaxare insuficientă a sfincterului esofagian subiacent este considerat a fi cauza (1, 2). Studiile histopatologice arată o apariție crescută a modificărilor degenerative (atrofie, fibroză) ale mușchiului cricopharyngeus, care explică flexibilitatea redusă a mușchiului (2). După miotomia mușchiului cricopharyngeus, presiunea bolus măsurată manometric în hipofaringe se normalizează cu o scădere de presiune fiziologică restabilită în timpul actului de înghițire (1). Eficacitatea unei miotomii unice a mușchiului cricopharyngeus a fost demonstrată în mai multe studii, care ilustrează importanța sa centrală, fiziopatologică, în dezvoltarea diverticulului Zenker (1, 3-5). Este evident că oricare dintre terapiile alese ar trebui să includă o miotomie a mușchiului cricopharyngeus.

clinică
Cele mai frecvente plângeri sunt disfagia și insuficiența. De cele mai multe ori există doar tulburări de înghițire pentru alimentele solide în stadiul inițial, ulterior acestea pot apărea cu toate consistențele alimentare și lichide. Pot apărea, de asemenea, plângeri acute, cum ar fi senzația de bolus, sufocarea alimentelor și tusea în timp ce mănâncă. Simptomele mai puțin frecvente sunt insuficiența nocturnă a alimentelor nedigerate, răgușeala și foetorul ex ore. Consecințele grave pot fi o scădere în greutate de până la 20 kg până la cașexie, precum și complicații, cum ar fi pneumonia cu aspirație recurentă. Păstrarea medicamentului în diverticul le poate face ineficiente. Este semnificativ din punct de vedere psihologic că mulți pacienți își schimbă obiceiurile alimentare și se retrag. Evită să mănânce în comunitate din cauza disconfortului. Mulți suferinzi raportează o deteriorare semnificativă a calității vieții lor odată cu creșterea duratei bolii.

Diverticulul lui Zenker se manifestă de obicei numai după vârsta de 50 de ani, cu un vârf de vârstă în terapie în jur de 70 de ani. Există adesea mulți ani între prima apariție a simptomelor și tratament. Datorită vârstei mai mari la începutul terapiei, există adesea comorbidități care trebuie luate în considerare în ceea ce privește diferitele tipuri de terapie.

Diagnostic
Cea mai importantă examinare este rândunica esofagiană cu bariu sub fluoroscopie în mai multe planuri. La nivelul articulației sternioclaviculare există o umflătură tipică pe esofagul dorsal, care permite determinarea dimensiunii și poziției diverticulului (Figura 1). Mulți autori clasifică diverticulii în mici (până la 2 cm), medii (2 până la 4 cm) și mari (4 până la 6 cm), măsurați în direcția craniocaudală.

Nu este necesară o esofagogastroduodenoscopie pentru diagnostic, dar trebuie adăugată dacă nu a fost deja efectuată ca examinare inițială. Servește pentru a exclude alte boli care pot fi responsabile și de simptomele descrise (de exemplu boala de reflux, tumorile esofagiene). Endoscopul trebuie introdus cu o atenție deosebită sub viziune directă pentru a identifica și a trece intrarea în cea mai mare parte a fantei în lumenul esofagian la marginea craniană, ventrală a diverticulului.

Rezecția chirurgicală a diverticulului
Procedura se efectuează sub anestezie. După o incizie pe marginea anterioară a mușchiului sternocleidomastoidian stâng, preparatul se efectuează anterior tecii carotide până la diverticul, care se află între esofag și coloana cervicală. După expunerea gâtului diverticulului, diverticulul expus este apucat și rezecat, de exemplu cu un capsator. Într-o miotomie suplimentară, mușchiul cricopharyngeus este rupt caudal de la marginea aborală a gâtului diverticulului pe o lungime de 3 până la 5 cm fără a deschide mucoasa subiacentă a esofagului. Alte opțiuni mai puțin utilizate sunt rotirea și fixarea diverticulului cranial (diverticulopexie) sau vaginarea diverticulului în esofag, ceea ce poate împiedica deschiderea esofagului.

Terapia endoluminală utilizând mucomiotomie
Principiul terapeutic este de a separa septul cât mai complet posibil între lumenul esofagian și diverticul. Deoarece mușchiul cricopharingian formează partea musculară a acestei „punți”, miotomia necesară se efectuează în același timp. Prin divizarea septului, alimentele pot aluneca apoi nestingherite din diverticul, care acum se prăbușește anterior, în esofag (Figura 2).

Mucomiotomia efectuată cu endoscoape rigide necesită anestezie de intubație și întindere excesivă a capului. Cu un diverticuloscop special, adesea așa-numitul laringoscop Weerda, este prezentat diverticulul. Se compune din două ramuri care pot fi răspândite una împotriva celeilalte. O ramură în fiecare caz este împinsă înainte în lumenul esofagian și diverticul și se răspândește astfel încât bara să apară. Se folosește apoi un endoscop rigid pentru a se preface și septul este tăiat cu un laser cu CO2 sau foarfece diatermice.

O modificare majoră este utilizarea unui dispozitiv de capsare care este introdus sub vedere endoscopică. După ce dispozitivul de capsare (de exemplu un capsator Endo-GIA-30) a fost poziționat, diverticulul este tăiat și marginea plăgii în formă de V este capsată simultan. Avantajul teoretic al acestei proceduri este închiderea simultană a plăgii cu suturi discontinue, ceea ce reduce riscul de perforație și sângerare. În cazul diverticulelor mai mari, sunt necesare mai multe aplicații.

Mucomiotomia prin intermediul endoscopiei flexibile se efectuează în poziția laterală stângă cu un gastroscop video în sedare analgezică (midazolam/disoprivan/pethidină).

Înainte de procedură, un tub de alimentare nazogastric este plasat peste un fir de ghidare. Este utilizat pentru o mai bună orientare în timpul examinării și, de asemenea, stabilizează peretele esofagian (Gra-
fik 2). Prin plasarea unui capac transparent pe vârful endoscopului, este posibilă o mai bună imagine de ansamblu asupra septului.

Endoscopul este apoi adus în sept (Figura 2) și acesta este tăiat central de sus în jos până chiar deasupra podelei diverticulului folosind un cuțit cu ac sau o sondă APC, care au fost introduse prin canalul de lucru al endoscopului (Figurile 3 și 4). Opțional, marginile plăgii sunt închise cu cleme metalice. În cazul simptomelor persistente sau recurente ca urmare a unei părți rămase a barei, procedura poate fi repetată.

Rezultate
Aproape toate studiile privind diferitele forme de terapie pentru diverticulul Zenker sunt studii retrospective ale nivelurilor de evidență II B și III (studii de caz-control, nu randomizate). Ei înțeleg complicațiile și rezultatul.

În câteva studii non-randomizate, procedurile chirurgicale sunt comparate între ele și cu endoscopie rigidă; nu există niciun studiu care să compare toate cele trei metode. Vârsta medie a pacienților din toate studiile menționate este de aproximativ 70 de ani. Rata abandonului este menționată rar și este probabil o selecție mai mare de pacienți pentru proceduri chirurgicale deschise.

Căutarea acestei imagini de ansamblu a fost efectuată sub termenii de căutare „Zenker”, „Diverticul Zenker” și „Zenker și terapie” în baza de date Medline. Autorii au luat în considerare toate studiile care au inclus cel puțin zece cazuri, care sunt inteligibile metodologic și conțin o prezentare clară a ratelor de complicații și a rezultatelor în cursul următor.

Tabelul 1 oferă o prezentare generală a situației studiului pentru diferitele forme de terapie. Pentru aceasta, au fost rezumate și prezentate studii relevante pentru fiecare tip de terapie.

Terapia chirurgicală
(Rezecție diverticulară/diverticulopexie/miotomie)
O analiză a zece studii publicate începând din 1990 (19-25, e10, e11) cu cel puțin 30 de cazuri pe serie arată o îmbunătățire a simptomelor de până la 94%; până la 91% dintre pacienți nu prezintă simptome. Rata recurenței a fost de până la 7,5%, cu o valoare anterioară de 16% într-un studiu (20). Complicații severe, cum ar fi mediastinita, pneumonia și sângerările abundente, au apărut în până la 7,5% din cazuri în unele studii. Fistule, stenoze, pareze recurente și infecții ale plăgii au apărut la până la 25% dintre pacienți. Trei studii au arătat o mortalitate de 1,2 până la 3,4% (19, 24, e11).

Mucomiotomia cu endoscoape rigide
O meta-analiză a șapte studii privind CO2 și terapia stivuitor arată o îmbunătățire clară a simptomelor în până la 96% din cazuri, completă
Eliberarea de simptome a fost atinsă cu până la 90% (e1 - e7). Rata recurenței a fost de până la 15,4%. Complicațiile ușoare au constat în leziuni dentare, paralizie tranzitorie a corzilor vocale, sângerări, fistule, abcese cervicale, emfizem al gâtului, pneumonie de aspirație și perforații care ar putea fi gestionate în mod conservator. Într-un studiu, complicațiile grave au apărut în 3,8% din cazuri și au constat în două hemoragii care necesită o intervenție chirurgicală deschisă (e2). Datorită condițiilor anatomice, terapia în grupul de stivuitoare nu a fost posibilă în până la 13% din cazuri.

Într-o recenzie, Sen et al. (e8) a utilizat rezultatele a 29 de studii cu un total de 576 de pacienți tratați cu stivuitoare (ESD). Eliberarea completă de simptome a fost realizată la 53-100% dintre pacienți, rata de conversie la abordul transcervical deschis datorită condițiilor anatomice dificile a variat între zero și 30%. Durata medie de ședere în spital a fost de 2,3 zile. Rata complicațiilor a variat de la zero la 17%, în totalul colectiv au existat 2,6% complicații grave (14 perforații) și o mortalitate de 0,43% (două decese). Numărul copleșitor de perforații a făcut necesară trecerea imediată la îngrijirea chirurgicală deschisă.

Mucomiotomia cu endoscoape flexibile
Până în prezent, rezultatele a zece studii cu 388 de pacienți au fost publicate (Tabelul 2) (9-18). La 84 până la 96% dintre pacienți, s-a obținut o îmbunătățire semnificativă a simptomelor în toate studiile; procentul de eliberare completă de simptome în trei studii a fost de 39 până la 100% (11, 12, 15). Pentru a obține aceste rezultate au fost necesare una până la trei sesiuni. Rata recurenței este cuprinsă între 3 și 35%, terapia reînnoită în majoritatea cazurilor obținând lipsa simptomelor.

Complicații grave au apărut doar într-un singur studiu la un pacient care a suferit mediastinită cu sepsis ulterior și convalescență prelungită (12). Toate celelalte complicații au fost ușoare și au variat între 2 și 23% (Tabelul 2). Au constat în sângerări minore, febră, emfizem cutanat sau mediastinal și pneumonie. Mortalitatea generală în toate studiile a fost zero.

În propriul studiu (15), autorii au tratat 31 de pacienți cu mucomiotomie cu cuțit-ac și i-au examinat cu mare atenție folosind un scor diferit de disfagie. Zece pacienți (32%) au necesitat repetarea procedurilor. După o medie de 2,2 ani, doisprezece pacienți (39%) au fost complet lipsiți de simptome, 14 pacienți (45%) au prezentat simptome reziduale ușoare până la moderate. Patru pacienți (13%) au avut simptome clare și au dorit un alt tratament, un pacient (3%) a suferit o operație.

Concluzie
Există trei concepte diferite pentru terapia diverticulului simptomatic Zenker: procedura chirurgicală deschisă, precum și tratamentul prin endoscopie rigidă sau flexibilă. Toate metodele prezintă rate de succes de peste 90% în ceea ce privește îmbunătățirea disfagiei. Cifrele referitoare la libertatea completă de simptome par, de asemenea, să fie comparabile, totuși, din cauza lipsei de utilizare a scorurilor disfagiei și a datelor colectate în mod retrospectiv, informațiile pot fi utilizate doar într-o măsură limitată. O altă limitare apare în ceea ce privește perioadele de urmărire de diferite lungimi, care sunt în prezent cele mai scurte pentru terapia utilizând endoscopie flexibilă.

Terapia chirurgicală deschisă are cea mai mare rată de complicații datorită invazivității sale. Acest lucru este relevant din punct de vedere clinic în ceea ce privește comorbiditatea pacienților în vârstă. Un alt dezavantaj este durata mai lungă a spitalizării și a convalescenței în comparație cu terapia endoluminală. Avantajele sunt rezultatele în mod constant bune datorate naturii radicale a intervenției, cu o rată scăzută a operațiilor repetate. Avantajul discutat ocazional al procedurilor de rezecție în ceea ce privește dezvoltarea foarte rară a malignității la diverticulii Zenker de lungă durată de 0,4% (19) este, în opinia autorilor, de neglijat, deoarece o modificare malignă a diverticulului este detectată la examinarea endoscopică mai atentă și ulterior.
terapia endoscopică se elimină cauza probabilă a dezvoltării carcinomului (presiune și stază în diverticul). Cu toate acestea, acest aspect trebuie discutat cu pacientul.

Calea rigidă de acces endoluminală este stabilită în principal în Europa. Avantajele diverticulostomiei esofagogastrice capsate sunt durata scurtă de ședere în spital și ratele reduse de recurență și complicații. Cu toate acestea, într-o meta-analiză (e8) au apărut până la 3,8% complicații grave cu o mortalitate de 0,43%. Complicațiile mai ușoare sunt raportate la fel de des ca și pentru endoscopia flexibilă, dar predomină afecțiunile locale, cum ar fi leziunile dentare, paralizia cordului vocal și fistulele. Anestezia de intubație este, de asemenea, necesară pentru această procedură. La unii dintre pacienți (aproximativ 13%), motive anatomice (lipsa extensibilității capului, maxilarului de blocare, diverticul mic [672; DOI: 10.3238/arztebl.2008.0672
Weerda, Geerd-Hilko