Tratamentul durerii cauzate de pancreatita cronică; FMC-HGE
Definiția și istoricul natural al pancreatitei cronice (CP)
CP este definită ca o inflamație cronică a pancreasului care duce la fibroza progresivă a parenchimului pancreatic și care, în timp, duce la distrugerea mai mult sau mai puțin completă a glandei pancreatice. Acest proces afectează mai întâi țesutul exocrin, responsabil de secreția enzimatică pancreatică, apoi țesutul endocrin, destinat în primul rând pentru controlul glicoreglării. Implicarea țesutului exocrin are ca rezultat leziuni pe țesutul acinar pancreatic, dar și pe canalele pancreatice, cu o gravitate în funcție atât de durata bolii, cât și de cauza CP. Din punct de vedere clinic, distrugerea progresivă a parenchimului pancreatic este frecvent complicată în stadiile inițiale ale bolii prin apariția pancreatitei acute, responsabile de atacuri de durere recurente care reprezintă principala expresie clinică a bolii.
CP este o afecțiune care evoluează pe o perioadă de 15-20 de ani [1, 2]. Primii ani sunt marcați în special de manifestări dureroase și complicații acute. În primii 5 ani, pe lângă durerea cronică prezentă la 80% dintre pacienți, apare pancreatita acută (AP) și reapare. Pseudo chisturile, compresia căii biliare principale cresc în frecvență. Aceste ultime două complicații sunt încă prezente între 5 și 10 ani de evoluție, timp în care AP sunt rare și frecvența fenomenelor dureroase este în scădere. Acestea din urmă dispar după al zecelea an, pe măsură ce pancreasul se umple cu pietre calcificate și devine fibroză. Prin urmare, după 15 ani de dezvoltare, predomină doar diabetul și insuficiența pancreatitei exocrine. După zece ani de dezvoltare, supraviețuirea actuarială este de 69 până la 80% la pacienții cu CP alcoolică [1, 2]. Excesul de mortalitate după 20 de ani de evoluție este de 20 până la 36%. CP alcoolic este direct responsabil de deces în 3 până la 24% din cazuri.
Manifestări clinice ale durerii în CP
»Cauze și tip semiologic
Durerea se poate datora unui atac acut, a durerii cronice fără un atac acut (distincția formală dintre aceste două entități fiind uneori dificilă), unei complicații precum un pseudo chist, o stenoză digestivă sau o comprimare a căii biliare principale [1, 2]. Ca rezultat, profilul clinic al durerii este variat: durere acută care durează câteva ore până la câteva zile, durere postprandială care apare în episoade care durează de la câteva zile la câteva săptămâni, durere fluctuantă care evoluează pe parcursul a câteva luni, durere mată permanentă. S-a demonstrat că 44% dintre pacienții cu CP au avut episoade dureroase scurte, mai puțin de zece zile, separați prin perioade lungi de remisie de câteva luni sau ani. În schimb, 56% dintre pacienți au avut dureri prelungite, durând cel puțin două zile pe săptămână timp de câteva luni. În majoritatea acestor cazuri, a existat o complicație, în principal a pseudo chisturilor (sau, mai rar, a comprimării căii biliare principale) [3].
În ceea ce privește fiziopatologia, două teorii principale încearcă să explice mecanismele durerii în timpul PC: teoria hipertensiunii (interstițială și/sau a canalelor) și teoria neurogenă (inflamația perinervoasă) [4] (Figura 1). Prima teorie se bazează pe creșterea presiunii porilor la nivelul parenchimului pancreatic. Această creștere a presiunii interstițiale se datorează, pe de o parte, creșterii presiunii ductale pancreatice (stenoză, calcul, hipertonie oddiană) și, pe de altă parte, fibrozei pancreatice inter și intralobulare care împiedică expansiunea normală a glandei pancreatice în timpul stimulare secretorie exocrină. Aceasta are ca rezultat scăderea fluxului sanguin pancreatic cu ischemie tisulară, acumularea de metaboliți toxici și scăderea pH-ului [4]. A doua teorie "neurogenă" se bazează pe modificări anatomo-patologice demonstrate pe părțile operatorii cu un proces fibro-inflamator care include nervii pancreatici.
»Evaluarea durerii
"Frecvență
Frecvența durerii în timpul istoriei naturale a CP este variată. Această variabilitate depinde de timp, dar și de tipul de recrutare. Seriile chirurgicale care au grijă de formele mai complicate de CP au în mod necesar un procent ridicat de forme dureroase. Formele complet nedureroase sunt adesea descoperite în timpul diabetului sau steatoreei [6, 7]. Seriile medico-chirurgicale permit înțelegerea procentului acestor forme nedureroase cât mai aproape de realitatea clinică a acestei boli [8, 9]. Observăm că PC-urile alcoolice sunt, în general, mai des asociate cu durerea decât formele nealcoolice, cu excepția seriei Clinicii Mayo [10].
»Evoluția durerii în timp și severitate
Frecvența și severitatea durerii se schimbă de-a lungul istoriei naturale a CP. Realizarea de intervenții chirurgicale motivate sau nu de durerea cronică, continuarea sau nu a intoxicației alcoolice, un consum uneori dependent de droguri de analgezice vin să interfereze cu istoria naturală a CP.
La cinci ani de la debutul clinic al CP, 85% dintre pacienți nu mai simt durere. După 15-20 de ani de dezvoltare a CP, aproape toți pacienții nu mai au dureri pancreatice, indiferent dacă au fost operați sau nu [3]. Există o corelație în timp între dispariția durerii și apariția calculilor pancreatici, insuficiența pancreatică exocrină (EPI) și diabetul [3, 11]. Dintre pacienții care nu mai sufereau de durere, 70-93% aveau EPI, 75-80% aveau diabet și toți aveau CP calcificat [2, 7]. Pe de altă parte, prezența EPI, diabetului sau calculilor pancreatici nu este întotdeauna sinonimă cu sedare. Într-adevăr, într-un studiu german efectuat pe 311 de pacienți, 57% dintre cei cu PEI severă, 59% dintre cei cu diabet zaharat și 56% dintre cei cu CP calcificat încă aveau durere [8].
Intensitatea durerii a fost considerată la debutul bolii ca fiind severă (nevoie de analgezice pe cale venoasă) la 59% dintre pacienții cu CP alcoolică și surzi la 26% [12]. Dintre acești pacienți, după trei ani de progresie, absența ameliorării durerii a fost observată la 20%, îmbunătățirea parțială la 33% și dispariția la 32% [12]. Rolul abstinenței alcoolice este subliniat de procentul mai mare de abstinenți în rândul pacienților fără durere (86% dintre abstinenți) comparativ cu cei care încă suferă durere (28%) [12]. Prezența sau absența anomaliilor ductale estimate printr-o wirsungografie endoscopică retrogradă (WRE) nu este corelată cu persistența durerii. Astfel, 71% dintre pacienții fără anomalii ductale și 67% dintre cei cu anomalii ductale majore au avut durere [8].