Tratamentul hepatitei C în 2016; FMC-HGE

Cunoașteți indicațiile pentru tratament (pe cine să tratați, evaluarea pre-tratament)
Cunoașteți diferitele combinații de medicamente și rezultatele acestora
Cunoașteți condițiile de acoperire prin asigurare de sănătate
Cunoașteți monitorizarea tratamentului (clinic, biologic, virologic)
Cunoașteți urmărirea după tratament

Tratamentul hepatitei cronice virale C a suferit modificări profunde în ultimii ani odată cu apariția de noi agenți antivirali direcți, disponibili pe cale orală, foarte eficienți și, în general, bine tolerați. Scopul lor este de a obține eradicarea virală, realizată în general în peste 90% din cazuri.

Indicații pentru tratament

Accesul universal la tratament este un obiectiv clar, recomandat de diferite societăți învățate din Europa și Franța, iar obiectivul este eradicarea hepatitei C până în 2025. Impactul asupra morbidității și mortalității ar fi atunci maxim [1]. Datorită costului ridicat al tratamentului, în Franța există în prezent o prioritate a accesului la tratament pentru populațiile bine definite: pacienți cu insuficiență hepatică severă, manifestări extrahepatice și co-infecție cu HIV.

Evaluare pre-terapeutică

Condiții de acoperire de către asigurarea de sănătate

Modalitățile de gestionare a hepatitei C de către noi antivirale directe au fost specificate într-o scrisoare de instrucțiuni publicată în jurnalul oficial din 30 aprilie 2015. Indicațiile pentru tratament trebuie validate într-o ședință de consultare multidisciplinară. Acestea au fost inițial puse în aplicare în centrele de experți în hepatită. Mai multe centre care au făcut cererea au obținut, de asemenea, o autorizație de la ARS pentru a efectua un RCP. Acoperirea prin asigurare de sănătate este condiționată de validarea indicației terapeutice de către RCP în limitele indicațiilor specificate în tabelul I. Conform textului oficial, scorul sever de fibroză F2 este definit de la caz la caz și trebuie ia în considerare starea clinică a pacientului și testele de fibroză neinvazivă cu rezultate de două ori consistente pentru a prezice progresia fibrozei. În practică, pare legitim să se păstreze scorul sever de fibroză F2 atunci când două teste diferite (sânge și elastometric) sunt în favoarea unui scor F2 sau dacă există o înrăutățire a aceluiași test în timp, în special atunci când există unul sau mai mulți factori în progresia fibrozei (sindrom metabolic, steatoză, alcool, genotip 3, vârstă> 50 de ani).

Tabelul I. Indicații terapeutice care justifică acoperirea prin asigurări de sănătate

Adulții cu un scor de fibroză F3 sau F4

Adulți cu scor sever de fibroză F2 *

Adult cu hepatită cronică C co-infectată cu HIV, indiferent de scorul fibrozei

Adult cu hepatită cronică C cu crioglobulinemie simptomatică

Adult cu hepatită cronică C cu limfom B asociat cu VHC

* definiție specificată în text.

Combinații de medicamente și rezultate

Principii generale de prelucrare

Scopul tratamentului este de a realiza eradicarea virală. Acest lucru este confirmat de persistența ARN-ului VHC nedetectabil la 12 săptămâni după terminarea tratamentului [SVR12]. Moleculele antivirale disponibile în prezent vizează diferite zone ale virusului esențiale pentru replicarea virală. Antiproteazele [simeprevir, paritaprevir] vizează domeniul NS3. Eficacitatea lor (cel puțin pentru moleculele din prima generație) este limitată la genotipurile 1 și 4. Inhibitorii NS5A (daclatasvir, ledipasvir, ombitasvir) inhibă complexul NS5A, care este esențial pentru funcționarea polimerazei. Eficacitatea lor asupra diferitelor genotipuri variază în funcție de molecule. În timp ce daclatasvirul este pan-genotipic, eficacitatea ledipasvirului este limitată la genotipurile 1, 4, 5 și 6. Inhibitorii NS5B inhibă polimeraza virală. Pot fi nucleozide (sofosbuvir) sau non-nucleozidice (dasabuvir). Sofosbuvirul este pangenotipic și are o barieră foarte mare împotriva rezistenței.

Principiul tratamentului pentru hepatita C se bazează pe o combinație de cel puțin două molecule, pentru o perioadă de 12 până la 24 de săptămâni, cu sau fără ribavirină, în funcție de schemele de tratament și de profilurile pacienților (Fig. 1). Singura excepție (în acest moment) este genotipul 2, pentru care poate fi utilizată combinația sofosbuvir + ribavirină. Pentru alte genotipuri, sofosbuvirul trebuie combinat cu un inhibitor NS5A (daclatasvir sau ledipasvir) sau un inhibitor de protează (simeprevir). Când inhibitorul NS5A este dasabuvir, care are o barieră de rezistență mai mică, trebuie combinate cel puțin două molecule (paritaprevir stimulat de ritonavir și ombitasvir) pentru a depăși riscul mutațiilor de rezistență.

Figura 1. Combinații terapeutice disponibile în 2016

Sofosbuvir + ribavirină

Singura indicație pentru această combinație este genotipul 2. În studiul VALENCE de fază III, șansele SVR12 au fost de 94% la non-cirotice și 82% la cirotice cu o durată de tratament de 12 săptămâni [4]. Prin urmare, o perioadă mai lungă de tratament de 24 de săptămâni a fost menținută în recomandările AFEF din februarie 2016 (www.afef.asso.fr). Trebuie remarcat faptul că rezultatele inferioare au fost raportate în studiile din viața reală (TARGET) și această combinație ar trebui întreruptă în curând, mai ales când velpatasvir (a doua generație anti-NS5a) devine disponibil.

Sofosbuvir + Ledipasvir

Urmărire după tratament

Eradicarea virală poate fi confirmată prin absența ARN-ului viral detectabil la 12 săptămâni după terminarea tratamentului. Efectuarea unui control la 4 săptămâni după terminarea tratamentului este prea devreme, deoarece recidivele (deși rare) sunt posibile între 4 și 12 săptămâni după tratament [21]. Deși riscul de recidivă este excepțional după săptămâna 12 post-tratament (este mai degrabă o recontaminare la subiecții cu comportamente riscante), rămâne recomandată efectuarea unei căutări finale a ARN-ului VHC la 48 de săptămâni după terminarea tratamentului. La pacienții cu ciroză și la cei cu fibroză F3 este necesar