Tromboflebită - orice altceva decât inofensiv!
Apare de trei ori mai des decât un tromboembolism și nu este deloc inofensiv: tromboflebită. Deseori se află în spatele ei o tromboză venoasă profundă - uneori un carcinom. Și nu numai extremitățile pot fi afectate, ci și toracele, gâtul sau penisul.
De
© Sebastian Schreiter/Springer M
"Trebuie să fim mult mai atenți cu acești pacienți decât în trecut!" Așa a spus profesorul Edelgard Lindhoff-Last la actualizarea practică din acest an la München. Multă vreme s-a crezut că tromboflebita este inofensivă, potrivit angiologului de la Frankfurt pe Main. Faptul este că 18% dintre pacienții cu tromboflebită au o tromboză venoasă profundă - în cea mai mare parte asimptomatică și șapte la sută o embolie pulmonară. Și până la 30 la sută dintre pacienți dezvoltă una dintre aceste complicații în termen de trei luni.
Mai întâi inflamație, apoi tromboză
Tromboflebita este o inflamație superficială a venelor cu întărirea tipică în formă de cordon și nodulară, cu supraîncălzire, umflare și sensibilitate. Afectează mai ales varicele, dar și venele sănătoase. În venele sănătoase, inflamația este urmată de tromboză. În varicoflebită, tromboza este urmată de inflamație secundară. Marea venă safenă și ramurile sale laterale sunt cel mai frecvent afectate. „Flebita Venasaphena magna pe partea medială a coapsei este întotdeauna foarte suspectă că stă aproape de gura Crucii”, a subliniat Lindhoff-Last. Un astfel de pacient trebuie trimis la un angiolog pentru a exclude o embolie pulmonară. Același lucru este valabil și pentru pacienții cu flebita saphena parva la nivelul piciorului inferior proximal.
Dr. Toni Silber și colegii săi de la Departamentul de Dermatologie de la Universitatea din Tübingen subliniază într-un articol că un erizipel ar trebui luat în considerare și în diagnosticul diferențial, în special în cazul înroșirii și supraîncălzirii (Dermatolog 2017; 68: 595-602). Pe lângă tromboza venoasă profundă, sunt posibile și eritemul nodos sau manifestarea cutanată a borreliozei Lyme. Și: „Varicoflebita pronunțată sau tromboflebita primară la o persoană de peste 60 de ani, în special un fumător, este o indicație pentru screeningul tumoral”, a spus Lindhoff-Last. Tromboflebita recurentă în diferite locuri (tromboflebită migrans/saltans) poate face parte dintr-un sindrom paraneoplazic, în special la vârstnici. Tromboflebita la pacienții tineri poate indica trombofilie.
Dacă există suspiciuni clinice de tromboflebită, se efectuează mai întâi sonografia prin compresie. Din motivele menționate, trebuie examinate nu numai venele superficiale, ci și venele profunde ale piciorului ipsilateral. Localizarea și amploarea trombozei au consecințe asupra deciziei privind terapia.
„Dacă este vorba de varice de ramură laterală de calibru mic, terapia utilizând măsuri de compresie și răcire locală este de obicei suficientă”, explică Silber și colegii săi de la Tübingen. În plus, se poate efectua terapie antiinflamatorie cu antiinflamatoare nesteroidiene sau o incizie cu înjunghiere cu evacuarea materialului trombotic. În plus: dă-i drumul, fără odihnă la pat! Deoarece la un pacient imobilizat, un tromb poate crește apozitiv în sistemul venos profund. Cauzele existente de tromboflebită, cum ar fi cateterele, trebuie eliminate.
Dacă este afectată o ramură variceală de calibru mare sau saphena magna sau saphena parva, se recomandă suplimentar 2,5 mg fondaparinux zilnic timp de 45 de zile pentru o lungime a trombului de 5 cm sau mai mult. Rivaroxabanul anticoagulant oral direct s-a dovedit a fi la fel de eficient la pacienții cu risc crescut (Lancet Haematol 2017; 4: e105 - e113), deși nu a existat încă nicio aprobare pentru această indicație. "Dacă cursul este lung sau dacă gura către sistemul venos profund este mai mică de 3 cm, anticoagularea ar trebui să aibă loc în doze terapeutice timp de patru săptămâni până la trei luni", spune Silber. Dacă este implicat sistemul venos profund, pacientul este tratat ca și cum ar fi o tromboză venoasă profundă.
În intervalul varicoflebitei fără simptome, scopul este de a curăța varicele, deoarece rata complicațiilor este relativ mai mică în această fază a bolii. Uneori, totuși, se operează imediat o tromboză venoasă superficială proaspătă pentru a elibera rapid pacientul de simptome.
Tromboflebita aparține TEV
Cât de serios flebologii iau astăzi tromboflebita este demonstrat de faptul că este inclusă în spectrul tromboembolismului venos (TEV) datorită potențialului său de a continua în sistemul venos profund. Acest lucru este demonstrat și de recomandările de tratament menționate.
Principalul obiectiv terapeutic, în afară de ameliorarea simptomelor clinice, este, prin urmare, în primul rând prevenirea apariției unui tromboembolism manifest (J Thromb Haemost 2015; 13: 1175-1183).
În același timp, este important să se clarifice orice riscuri cronice sau acute existente pentru tromboza venoasă profundă. Pacienții imobile, pacienții cu afecțiuni maligne, infecții sau boli sistemice, cum ar fi boala Behçet și trombangita obliterantă, sunt în primul rând expuse riscului. Injecțiile repetate sau cateterele venoase periferice pot declanșa tromboza superficială la nivelul extremităților superioare, la fel ca și unele medicamente, cum ar fi contraceptivele. Factorii predispozanți sunt bătrânețea, abuzul de nicotină, obezitatea și tromboembolismul anterior.
Și nu numai extremitățile pot fi afectate, ci și venele superficiale din alte părți ale corpului, cum ar fi toracele, peretele abdominal, gâtul sau penisul (flebita Mondor). Deși acest lucru este rar și geneza este neclară. „Cu toate acestea, a fost descrisă o apariție în contextul bolilor tumorale (cancer de sân), traume locale sau trombofilie”, au raportat Silber și colegii săi.
Riscuri de tromboflebită
- 18 la sută dintre pacienții cu tromboflebită au, de asemenea, o tromboză venoasă profundă - în cea mai mare parte asimptomatică și șapte la sută au o embolie pulmonară.
- Până la 30 la sută dintre pacienți dezvoltă tromboză venoasă profundă sau embolie pulmonară în decurs de trei luni.