Tromboze și embolii - pacienții cu cancer prezintă un risc deosebit • medic generalist online
Pacienții cu cancer prezintă un risc crescut de tromboembolism venos (TEV). Motivele pentru aceasta sunt diverse. Tratamentul trombozei a devenit mai ușor în ultimii ani datorită anticoagulantelor moderne, cum ar fi DOAK - dar societățile specializate rămân sceptice cu privire la bolile maligne și recomandă heparină cu greutate moleculară mică. Poate că asta se va schimba în viitor.
Incidența estimată a TEV, definită ca tromboză venoasă profundă (TVP) și embolie pulmonară (PE), este de una până la două la 1.000 de persoane-ani anual. La pacienții cu boli maligne este de până la 6,5 ori mai mare decât la persoanele fără o boală tumorală [11, 7].
Se presupune că aproximativ 18% din toate cazurile de TEV apar la pacienții cu cancer [13, 8]. Comparația arată că persoanele cu tumori maligne și TEV au rate de supraviețuire mai mici și costuri mai mari de tratament. Problema TEV la pacienții cu cancer pare să crească, mai degrabă decât să scadă, în ciuda măsurilor profilactice stabilite. O analiză americană a mai mult de 66.000 de pacienți spitalizați cu afecțiuni maligne a arătat o creștere a evenimentelor de 36% din 1995 până în 2002. O analiză suplimentară a datelor privind externarea la spital arată o dublare a incidenței TEV la acești pacienți în perioada 1980-1999.
Tromboembolismul venos la pacienții cu tumori are același punct final de formare a trombului venos, dar este o entitate foarte eterogenă. Riscul TEV nu este același pentru toate tumorile maligne - tumorile canceroase ale creierului, pancreasului, stomacului, colonului și plămânilor sunt deosebit de riscante aici (Fig. 1).
Tumorile maligne metastatice cresc, de asemenea, riscul mai mult decât cele non-metastatice. Bolile hematologice, cum ar fi limfomul, prezintă un risc mai mare de TEV decât alte tumori maligne.
Cauzele TEV
Cauzele dezvoltării TEV variază de la evenimente paraneoplazice reale la pereții tumorali locali ai vaselor până la complicațiile asociate terapiei (figurile 2 și 3).
- Comorbidități (indicele Charlson> 3)
- Varicoză
- Z. după VTE
- Trombofilie ereditară
- chimioterapie
- Terapie antiangiogenică
- Terapia hormonală
- interventie chirurgicala
- Iradiere
- Transfuzie de sange
- Cateter venos central
- imobilitate
- Număr de sânge: anemie, leucocitoză, trombocitemie
- D-dimeri
- P-selectin
- Fragment de protrombină 1 + 2
- Factorul țesutului microparticulelor
- proteina C-reactiva
Fig. 2: Factori de risc pentru dezvoltarea TEV la pacienții cu tumori, grupați în tumori, pacienți, riscuri asociate tratamentului și biomarkeri importanți [3].
Cauze paraneoplazice
Tumorile duc la modificări ale mecanismelor celulare și moleculare care sunt necesare pentru creșterea și metastaza lor. Aceasta include de ex. supraexpresia celulară tumorală a factorului tisular, inițiatorul cascadei de coagulare extrinsecă și eliberarea microparticulelor purtătoare de factor tisular din tumoră în circulația sângelui [9]. Factorul tisular, a cărui expresie este cel puțin parțial controlată de mutații în oncogene (de exemplu, K-ras, EGFR, PML/RAR-alfa) și genele supresoare tumorale (de exemplu, p53, PTEN), este inclus în Formarea trombului, precum și în progresia bolilor maligne implicate.
Complicații tumorale locale
Peretele venelor și infiltrarea lor sunt complicații tumorale locale, care sunt deosebit de semnificative în tumorile centrale avansate, dar sunt, de asemenea, destul de specifice pentru tumorile individuale, cum ar fi carcinomul cu celule renale. Simptomele tipice ale peretelui tumoral sunt congestia inferioară sau superioară. Acesta din urmă a fost descris mai ales pentru carcinomul bronșic care se deplasează local și pentru metastazele mediastinale ale altor tumori. O congestie inferioară sau superioară de influență poate fi, de asemenea, găsită ca primul simptom al unui seminom sau limfom.
Terapia chirurgicală a bolilor maligne
TEV este o complicație frecventă la pacienții maligni care urmează să fie operați, deoarece cancerul dublează riscul de TEV. Fără profilaxie, aproximativ 10-20% din toți pacienții cu tumori operați dezvoltă tromboză venoasă proximală și 4-10% dezvoltă embolie pulmonară [5]. Până la un sfert de tromboembolism venos simptomatic apare numai după externare și necesită o altă spitalizare. Studiile clinice arată că 40% din evenimentele TEV apar în primele 21 de zile de la operație. a se întâmpla [1].
Catetere intravenoase și sisteme de port
Cateterele venoase centrale sunt utilizate pe scară largă în terapia și îngrijirea pacienților cu tumori. Acestea sunt utilizate pentru administrarea chimioterapiei, transfuziilor, extragerilor de sânge și măsurilor de susținere, cum ar fi hidratarea, controlul durerii și nutriția. Studiile venografice au arătat că aceste catetere sunt învelite într-o teacă de fibrină în decurs de 24 de ore de la implantare. Incidența TEV asociată cu cateterul în bolile maligne este mare și, cu screening sistematic cu venografie, este de 27 până la 66% [10].
chimioterapie
Fiecare boală malignă prezintă un risc crescut de TEV, iar chimioterapia o crește. Într-un studiu bazat pe populație, riscul de TEV asociat cu malignitatea a fost estimat a fi de aproximativ patru ori. Chimioterapia a crescut de aproximativ 6,5 ori [8, 7]. Angiogeneza este un factor cheie în creșterea tumorilor maligne. Inhibarea angiogenezei este o țintă atractivă pentru chimioterapie și a îmbunătățit rezultatele terapeutice pentru un număr mare de tumori maligne. Ratele TEV de 12-28% se aplică talidomidei și lenalidomidei sale analogice, de asemenea, în combinație cu dexametazonă sau antracicline [12, 4]. Pentru a preveni aceste rate ridicate, au existat chiar studii care au propagat efectul anticoagulării consistente cu warfarină în plus față de terapia cu talidomidă sau lenalidomidă.
radioterapie
Radioterapia este utilizată de ex. Inițiat în stadiile incipiente ale tumorilor maligne, atunci când riscul de TEV este ridicat sau ca parte a tratamentelor radicale pentru tumorile localizate cu sau fără chimioterapie. Radioterapia este, de asemenea, adesea un tratament paliativ pentru pacienții cu tumori maligne avansate pentru a-și controla durerea și a trata tumorile cerebrale nerezecabile, metastazele cerebrale sau compresia medulară. Radiația ionizantă duce la activarea endotelială, la procese mediate endoteliale proinflamatorii și reacții protrombotice [6].
Cum o puteți preveni?
Patogeneza TEV asociată tumorii este multifactorială și include multe mecanisme, uneori în paralel. Toate aspectele triadei lui Virchow, cum ar fi staza venoasă, hipercoagulabilitatea și leziunile peretelui vascular, joacă un rol la pacienții cu tumoare ca la toți ceilalți oameni fără tumoare. La pacienții cu boli tumorale, există, de asemenea, imobilitatea crescută, deteriorarea celulelor terapeutice cauzate de măsurile chimiochimice, radiaționale și/sau tumorale chirurgicale și hipercoagulabilitatea specifică tumorii. Importanța clinică a TEV este crescută de riscul crescut de recurență. Prin urmare, ghidurile actuale recomandă o așa-numită terapie de întreținere extinsă chiar și după o fază de terapie de trei până la șase luni, atât timp cât boala tumorală este încă activă și nu există contraindicații. În acest scop, datorită situației actuale a studiului și experienței clinice, se folosește de obicei o heparină cu greutate moleculară mică (LMWH).
Terapia cu TEV a devenit mult mai ușoară odată cu introducerea DOAK în ultimii zece ani. Una dintre ultimele indicații terapeutice, despre care DOAK au fost până acum foarte sceptici, este terapia TEV pentru pacienții cu boli maligne. Pentru acest grup de pacienți, LMWH-urile au fost întotdeauna preferate în orientările naționale și internaționale. Cu toate acestea, noile studii privind edoxaban (HOKUSAI Cancer Trail) și rivaroxaban (SELECT D) vor schimba probabil acest lucru.
Când discutați despre anticoagulantul adecvat, este important să nu pierdeți din vedere pacientul și să fiți conștienți de numeroasele cauze ale TEV la pacienții cu tumori. O tromboză postoperatorie la un pacient cu o tumoare care a suferit o intervenție chirurgicală curativă sau un PE incidental la câteva luni după terminarea terapiei tumorale poate fi tratată în siguranță cu un DOAC. Alegerea anticoagulantului potrivit și a dozei sale specifice este o provocare pentru fiecare medic la un pacient cu TEV acută și chimioterapie cu doze mari, care se află în profunzimea celulară și are doar 20.000/µl de trombocite.