Tuberculoza - nu dispare nici în Germania! • medic generalist online
Anul trecut, 10 milioane de oameni din întreaga lume au contractat tuberculoză. Cu 1,6 milioane de decese, este singura boală infecțioasă dintre cele zece cauze principale de deces. În același an, 5.486 de cazuri noi au fost raportate la Institutul Robert Koch din Germania. În peste 80% din cazuri, diagnosticul a fost pus după clarificarea simptomelor specifice, medicul de familie fiind adesea primul punct de contact. Cu factori de risc și simptome adecvate, tuberculoza ar trebui să fie întotdeauna luată în considerare astăzi.
Cum procedați? Dacă simptomele persistă mult timp și provin dintr-o țară cu incidență mare, vă gândiți la tuberculoză în diagnosticul diferențial și aranjați imediat o radiografie toracică. O schimbare cavernoasă este descrisă în lobul superior drept (Fig. 1). Tijele cu aciditate rapidă pot fi detectate în spută. Examenul biologic molecular este pozitiv pentru M. tuberculosis fără dovezi ale rezistenței la rifampicină. Raportați pacientul la secția de sănătate și aranjați inițierea terapiei pentru internare în consultare. După o lună, cultura și testarea rezistenței fenotipice confirmă tuberculoza pulmonară sensibilă.
Curs: În clinică, a fost inițiată terapia cu rifampicină, izoniazidă, pirazinamidă și etambutol. Acest lucru a dus rapid la conversia sputei și pacientul a fost externat în îngrijirea ambulatorie. Verificați în mod regulat parametrii de laborator necesari, continuați terapia antitubercululară și verificați procesul de vindecare după două până la trei luni de terapie cu o altă cultură de micobacterii. După terminarea terapiei, modificările clinice și radiologice au scăzut și pacientul dumneavoastră este considerat vindecat. Cu toate acestea, trebuie făcută o radiografie toracică după șase și douăsprezece luni pentru a exclude recidiva.
După un declin constant al cazurilor de tuberculoză în Germania, fluctuațiile legate de migrație în numărul de cazuri au avut loc din 2014. Aproximativ trei sferturi dintre pacienții cu tuberculoză nou diagnosticați din Germania s-au născut acum în străinătate [1]. Cu toate acestea, la populația născută în Germania, incidența tuberculozei scade încet. Cu toate acestea, doar în 2017, 10 milioane de oameni s-au îmbolnăvit în întreaga lume și 1,6 milioane au murit de tuberculoză. În plus, există tot mai multe boli cu agenți patogeni tuberculoși rezistenți, care necesită o atenție specială [2].
Transmiterea și infecția
Cea mai frecventă cale de transmitere este prin contactul strâns cu un pacient cu tuberculoză pulmonară contagioasă. Alte căi de transmisie, cum ar fi tuberculoza bovină, sunt rare în Germania, însă în peste 90% din cazuri, sistemul imunitar previne o boală; acești așa-numiți oameni infectați latent sunt sănătoși și nu sunt contagioși cu ceilalți. Infecția latentă a tuberculozei (LTBI) este detectată utilizând metode de testare imunologice, cum ar fi testul cutanat al tuberculinei sau testele de eliberare a interferonului gamma (Quantiferon-Test®, T-Spot-Test®). Cu toate acestea, nu pot face diferența între o infecție și o boală. Sugarii și copiii, persoanele de contact cu o infecție proaspătă, pacienții cu HIV și pacienții care primesc terapie cu inhibitori de TNF-alfa, de exemplu, au un risc semnificativ mai mare de a dezvolta boala. Originea dintr-o țară cu incidență ridicată este, de asemenea, asociată cu un risc crescut de boală [3]. Chimioprevenția cu izoniazidă timp de nouă luni, rifampicina timp de patru luni sau izoniazida cu rifampicină timp de trei până la patru luni poate reduce riscul progresiei bolii [4].
Diagnostic
Simptome
Simptome nespecifice, cum ar fi transpirații nocturne, pierderea în greutate, temperaturi subfebrile, slăbiciune și oboseală. Tuberculoza se manifestă ca tuberculoză pulmonară în aproximativ 75%. Principalul simptom este o tuse cronică, dar poate apărea și hemoptizie sau durere toracică. Deoarece orice alt organ poate fi infectat, tuberculoza trebuie întotdeauna luată în considerare în cazul plângerilor cronice și al factorilor de risc, cum ar fi originea dintr-o țară cu incidență ridicată sau un sistem imunitar slăbit.
Imagistica
Dacă se suspectează tuberculoza pulmonară, ar trebui efectuată o radiografie toracică; dacă constatările sunt neclare, este utilă o CT toracică. Dacă se suspectează tuberculoză extrapulmonară, este necesară imagistica adecvată (sonografie, CT, RMN) pentru organ.
microbiologie
Detectarea directă a agentului patogen din materialul adecvat este dovada tuberculozei. În tuberculoza pulmonară, ar trebui examinate trei putas dimineața. Dacă nu se poate elibera sau induce spută sau dacă se suspectează tuberculoza extrapulmonară, ar trebui să se recurgă la probe mai invazive. Unele dintre probele de țesut sunt utilizate în mod nativ pentru examinarea microbiologică a micobacteriilor (vezi și Tabelul 1). Probele sunt apoi examinate microscopic pentru identificarea unor tije rezistente la acid. Cu toate acestea, o constatare microscopică negativă nu exclude tuberculoza. Prin urmare, ar trebui întotdeauna creată o cultură ca etalon de aur pentru diagnosticul tuberculozei. Datorită ritmului lent de diviziune a micobacteriilor, cultura durează în total opt săptămâni.
Metode biologice moleculare
Diagnosticul biologic molecular s-a dezvoltat rapid în ultimii ani. Aceste metode bazate pe PCR permit diagnosticarea în timp util și sensibilă. Genele de rezistență pot fi, de asemenea, detectate, astfel încât terapia adecvată să poată fi inițiată rapid. Prin intermediul secvențierii întregului genom, determinarea unui profil de rezistență complet ar trebui să fie posibilă și în viitor [5].
Terapia standard pentru tuberculoză
Tuberculoza sensibilă la rum este tratată cu mai multe antibiotice timp de cel puțin șase luni. Faza inițială de două luni constă în terapie de patru ori cu rifampicină, izoniazidă, pirazinamidă și etambutol. Aceasta este urmată de patru luni de terapie de întreținere cu rifampicină și izoniazidă. Dozele ajustate în funcție de greutate și posibilele efecte secundare pot fi găsite în Tabelul 2. Un calculator de dozare și informații suplimentare despre terapie sunt disponibile pe site-ul web DZK. Dacă este posibil, medicamentul trebuie administrat pe stomacul gol cu 30 de minute înainte de micul dejun.
Sfaturi de terapie
Figura 2 prezintă un timp sugerat pentru examinările necesare înainte și în timpul terapiei cu tuberculoză. Acestea trebuie ajustate în caz de complicații, terapii nestandardizate sau boli concomitente. Conform Legii privind protecția împotriva infecțiilor, fiecare pacient trebuie raportat la departamentul de sănătate în termen de 24 de ore de la diagnostic. Dacă pacientul dumneavoastră are dovezi microscopice de agenți patogeni din materialul respirator, acesta trebuie considerat contagios și trebuie luate măsuri adecvate de izolare [8].
Dacă nu este garantat consumul regulat de medicamente, este posibilă o terapie controlată (DOT = tratament observat direct). Gestionarea terapiei ambulatorii necesită o rețea strânsă între specialist, medicul de familie, departamentul de sănătate și alte părți implicate (asistență medicală, autorități de imigrare etc.).
Modificarea terapiei standard/rezistența la medicamente
În tuberculoza extrapulmonară a pericardului, oaselor, SNC și în tuberculoza miliară, durata și compoziția terapiei se schimbă.
Terapia trebuie adaptată și în cazul rezistenței la medicamente. Cea mai frecventă monorezistență este rezistența la INH. Isoniazida este apoi înlocuită cu o fluorochinolonă în timpul terapiei de șase până la nouă luni. Dacă există monorezistență la rifampicină, aceasta este evaluată ca multi-rezistență (MDR).
Rezistența la cele mai importante două medicamente standard rifampicină și izoniazidă este denumită MDR-TB. Dacă există, de asemenea, rezistență la o fluorochinolonă și la un aminoglicozid, aceasta este tuberculoza rezistentă pe scară largă (XDR-TB). Terapia pentru acești pacienți constă în cel puțin cinci antibiotice diferite, care sunt combinate individual în funcție de modelul de rezistență respectiv. Terapia este foarte complexă și este adesea complicată de efecte secundare. Prin urmare, dacă este posibil, ar trebui să se desfășoare într-un centru specializat [9].
Centrul de cercetare DZK și Borstel oferă o linie de consiliere pentru întrebări despre toate domeniile tuberculozei. Informații suplimentare, precum și noile orientări și recomandări privind tuberculoza sunt disponibile gratuit pe site-ul web DZK.
Conflicte de interes: Autorul nu a declarat niciunul
Publicat în: medicul generalist, 2019; 41 (10) paginile 14-17