Tuberculoza zm-online
Tuberculoza și-a pierdut oroarea de când a devenit disponibilă o terapie eficientă pentru boala infecțioasă. Cu toate acestea, boala nu trebuie luată cu ușurință în lumea noastră mobilă, din ce în ce mai globalizată. La urma urmei, aproximativ o treime din populația lumii este infectată latent cu bacteriile cauzale.
Tuberculoza este una dintre cele mai frecvente boli infecțioase la nivel mondial. Foto: OKAPIA
În fiecare an, aproximativ 4.300 de persoane din Germania dezvoltă tuberculoza, conform ultimelor cifre publicate recent de Institutul Robert Koch (RKI) cu ocazia Zilei Mondiale a Tuberculozei. Acestea se bazează pe cazurile raportate în 2011. Incidența este astfel de 5,3/100 000 de cazuri raportate, făcând din Germania una dintre țările cu incidență scăzută.
Starea imunitară afectată înseamnă un risc ridicat
Alături de malarie, tuberculoza este una dintre cele mai frecvente boli infecțioase la nivel mondial. Se estimează că aproximativ o treime din populația lumii este infectată, aproximativ cinci până la zece la sută dintre cei infectați dezvoltând tuberculoză care necesită tratament pe parcursul vieții lor, potrivit RKI. Persoanele cu apărare imună limitată sunt în primul rând expuse riscului; riscul de boală este semnificativ mai mare pentru ei decât pentru persoanele imunocompetente.
La nivel global, potrivit Organizației Mondiale a Sănătății, aproape nouă milioane de persoane se îmbolnăvesc de tuberculoză în fiecare an și aproximativ 1,4 milioane de oameni mor din cauza infecției. Tuberculoza este deci cea mai frecventă boală infecțioasă bacteriană care poate fi tratată la adolescenți și adulți din întreaga lume, potrivit unui comunicat al RKI.
Tuberculoza este acum principala cauză de deces la persoanele infectate cu HIV. Comorbiditatea ridicată a celor două boli infecțioase este unul dintre motivele răspândirii răspândite a tuberculozei. Rezistența bacteriilor tuberculoase la antibioticele utilizate este deosebit de frecventă la pacienții cu co-infecție TB/HIV.
Diviziunea puternică est-vest
Tuberculoza este deosebit de răspândită în Africa, Asia de Sud-Est și regiunea Pacificului de Vest, unde apar 85 la sută din toate cazurile noi. Se estimează că Europa reprezintă aproximativ 5% din noile cazuri de tuberculoză.
Există o diviziune est-vest pronunțată, infecția este considerabil mai frecventă în Europa de Est decât în Europa de Vest. Acest lucru explică proporția disproporționat de mare de pacienți cu migrație în Germania. În timp ce incidența în Europa de Vest a scăzut după ce chimioterapia a fost introdusă în anii 1950 și a fost în mare parte stabilă în Germania din 2009, o dezvoltare comparabilă nu a fost încă înregistrată în Balcani. Potrivit RKI, situația din statele nou independente (INS) este, în special, problematică, nu numai în ceea ce privește incidența și prevalența, ci și în ceea ce privește situația de rezistență.
La nivel regional, de asemenea, în această țară creșterea incidenței
Incidența relativ scăzută din Germania nu ar trebui, totuși, să conducă la presupunerea că tuberculoza nu este o problemă relevantă în această țară: în ciuda opțiunilor eficiente de tratament, 162 de persoane au murit de tuberculoză în Germania în 2011. În plus, incidența generală a bolii este stabilă sau chiar scade ușor, dar experții de la congresul de pneumologie din acest an au dat alarma. Deoarece la nivel regional, tuberculoza crește într-un ritm alarmant. „Am înregistrat o creștere a cazurilor noi de aproximativ 25% între 2009 și 2011 la Berlin”, a raportat Dr. Andrés de Roux la congresul de la Hanovra.
În alte orașe mari, cum ar fi Frankfurt, este puțin probabil ca situația să fie diferită, potrivit acestuia. Potrivit lui De Roux, este de asemenea îngrijorător faptul că mai mult de patru la sută dintre bolnavi sunt copii și adolescenți: „Jumătate dintre ei au mai puțin de cinci ani”, a explicat pneumologul din Berlin.
Micobacteriile ca agent patogen
Agenții patogeni ai tuberculozei sunt bacterii aerobe, în creștere lentă, în formă de tijă, care aparțin familiei Mycobacteriaceae. Cel mai frecvent agent patogen care cauzează tuberculoza la om este Mycobacterium tuberculosis. Există și alte specii, cum ar fi bacteria M. bovis, care este utilizată ca tulpină de vaccin pentru vaccinarea împotriva tuberculozei. Potrivit RKI, oamenii sunt singurul „rezervor” relevant pentru M. tuberculosis,
M. bovis apare la oameni, bovine și unele animale sălbatice. Transmiterea are loc de obicei ca o infecție prin picurare, adică prin aerosoli care conțin agenți patogeni în aerul pe care îl respirăm. Vectorii sunt persoane infectate cu tuberculoză deschisă, adică infecțioasă. Eliberează agenții patogeni în împrejurimile lor atunci când tuse, strănut și vorbesc. Dacă aerosolii care conțin bacterii sunt inhalați de o altă persoană, aceștia se așează în căile respiratorii sub formă de mici noduli, așa-numiții tuberculi, care dau numele bolii. Perioada de incubație este de șase până la opt săptămâni.
Infectiozitate dincolo de începutul terapiei
Potrivit RKI, infecția este mai puțin probabilă decât cu mulți alți agenți patogeni aerieni, cum ar fi varicela. Dacă apare o infecție depinde de mai mulți factori, în primul rând de frecvența, durata și gradul de contact cu o persoană care suferă de tuberculoză, cantitatea și virulența agenților patogeni inhalați și susceptibilitatea persoanei expuse.
În general, riscul de infecție este cel mai mare atunci când bacteriile pot fi deja detectate la microscop. Infectivitatea scade odată cu tratamentul, după două până la trei săptămâni de tratament eficient, de obicei nu mai există niciun risc de infecție, cu condiția să nu existe germeni rezistenți.
Simptome nespecifice
Patogenitatea agentului patogen se bazează în principal pe inducerea unei reacții imune mediate de celule. Focarele de tuberculoză induc reacții inflamatorii, prin care simptomele sunt destul de nespecifice. Există tuse sau tuse, o ușoară febră, transpirații nocturne, oboseală, pierderea poftei de mâncare și pierderea în greutate - simptome care apar și în cazul altor boli. Într-un stadiu mai avansat, sângele poate fi găsit și în spută, un simptom pentru care tuberculoza este de obicei considerată a fi cauza.
Cu toate acestea, departe de orice infecție duce la o boală care necesită tratament. Dimpotrivă: Potrivit Comitetului Central German pentru Combaterea Tuberculozei (DZK), 90-95% dintre persoanele infectate rămân sănătoase, dar au un test cutanat pozitiv la tuberculină. Cu toate acestea, în jur de cinci până la zece la sută dintre cei infectați dezvoltă tuberculoză evidentă și evidentă. Focarele tuberculare cresc, se dezintegrează și eliberează agenți patogeni care pot fi tuse. În punctul focarelor de tubercul care se dezintegrează, apar cavități, care pot fi văzute ca peșteri pe raze X.
Boala apare de obicei în primii doi-trei ani de la infecție. Dar dacă organismul reușește să încapsuleze leziunile tuberculului, este prezentă tuberculoza latentă. Într-un astfel de caz, o boală manifestă poate apărea încă decenii mai târziu. Riscul unei astfel de reactivări este mare dacă, de exemplu, se dezvoltă un deficit imun datorită terapiei imunosupresoare.
Tuberculoza extrapulmonara
Tuberculoza nu este în nici un caz limitată la plămâni; mai degrabă, agenții patogeni se pot răspândi hematogen și se pot așeza în diferite organe. Pe lângă plămâni, meningele, ganglionii limfatici, căile urinare, oasele, articulațiile și organele digestive sunt cel mai frecvent afectate. În astfel de cazuri de „tuberculoză post-primară”, vorbim de tuberculoză osoasă sau articulară, de exemplu.
Dacă sistemul imunitar este slab, este posibilă și însămânțarea hematogenă sau limfogenă cu tuberculoză generalizată ulterioară. Deoarece agentul patogen din acest tablou clinic foarte sever este răspândit prin noduli mici de mărimea bobului de mei, această formă a bolii este cunoscută și sub numele de tuberculoză miliară (latină milium - bob de mei). De regulă, tuberculoza extrapulmonară nu prezintă un risc de infecție, cu excepția cazului în care se formează o fistulă prin care pot scăpa agenții patogeni ai tuberculozei. Poate exista, de asemenea, o posibilitate de transmitere în caz de leziuni ale pielii sau spălarea prin presiune cu sisteme deschise, avertizează RKI.
Diagnostic
În plus față de anamneză, testul cutanat al tuberculinei joacă un rol central în diagnosticul tuberculozei, deși nu este 100% sensibil și specific. Un rezultat pozitiv nu înseamnă în niciun caz că persoana în cauză are tuberculoză, ci doar că a avut loc o infecție cu bacterii. Testele imune, cum ar fi testul interferon-gamma, sunt de asemenea posibile, deși acest lucru poate duce în principal la reacții false negative și, de asemenea, nu permite nicio diferențiere între infecție și boală.
Examinarea cu raze X și, dacă există o suspiciune de boală, dovezile bacteriologice din spută sau, dacă este necesar, prin intermediul unei spălături bronșice joacă încă un rol important.
Terapie antibacteriană complexă
În tratamentul tuberculozei, mai multe antibiotice sunt combinate. Potrivit RKI, acest lucru este necesar deoarece bacteriile din leziunile tuberculoase apar la diferite populații și pot fi controlate diferit de diferitele ingrediente active. Se utilizează ingredientele active isoniazidă, rifampicină, etambutol, pirazinamidă și streptomicină. În plus față de aceste ingrediente active utilizate în principal, există medicamente de rezervă care sunt utilizate pentru a trata dezvoltarea rezistenței.
Tratamentul durează în general șase luni. Începe cu o fază inițială în care patru medicamente sunt administrate de obicei timp de opt săptămâni. În faza ulterioară de stabilizare și continuitate, două dintre antituberculoticele menționate mai sus sunt tratate de obicei timp de patru luni. În cazuri speciale, o astfel de „terapie pe termen scurt a tuberculozei” nu este suficientă și durata tratamentului trebuie prelungită. Acesta poate fi cazul cu o evoluție deosebit de severă a bolii, cu tuberculoză extrapulmonară, cu recidivă sau cu o boală concomitentă gravă.
Problema multi-rezistenței
Principala problemă este apariția rezistenței la ingredientele active utilizate, care poate duce și la dezvoltarea multirezistenței. Prin urmare, există o mare nevoie de alte medicamente antituberculotice eficiente. După cum a fost anunțat la congresul pneumologilor de la Hanovra, Bedaquiline și Delamanid, două medicamente cu un nou tip de acțiune pentru terapia tuberculozei multirezistente sunt pe cale să fie aprobate. Bedaquiline a fost recent aprobată în SUA. Acest lucru oferă cel puțin speranță pentru progresul în tratamentul tuberculozei multi-rezistente la medicamente. Frecvența lor este de aproximativ două la sută din cazurile de tuberculoză din această țară.
De asemenea, se investighează dacă ingredientele active disponibile, cum ar fi moxifloxacină și gatifloxacină, pot scurta durata tratamentului. Mai exact, se examinează dacă durata obișnuită anterior a terapiei poate fi redusă de la șase la patru luni folosind aceste ingrediente active. Pneumologii speră că această strategie va avea ca rezultat o mai bună conformitate și, prin urmare, o rată mai mică de întrerupere a tratamentului. Două studii examinează în prezent noul concept de tratament; rezultatul este așteptat la începutul anului 2014.
Izolarea și alte măsuri de protecție
Numărul încă relevant de infecții și cazuri de boală poate fi redus în primul rând prin identificarea bolnavilor cât mai devreme posibil și apoi printr-un tratament consecvent. Aceasta include și izolarea pacientului în timpul perioadei de infectivitate. Desigur, atunci când aveți de-a face cu persoane potențial infectate și bolnave, trebuie respectate măsurile igienice adecvate pentru profilaxia infecției.
Educație cu smartphone-ul
Cu toate acestea, identificarea persoanelor infectate nu este ușoară, deoarece rata incidenței este ridicată în rândul migranților din țările cu o prevalență ridicată a tuberculozei și, de asemenea, în rândul grupurilor marginalizate social, precum persoanele fără adăpost, dependenții de droguri și deținuții.
Aproximativ fiecare al doilea pacient cu tuberculoză din Germania are un fond de migrație. Educația acestor pacienți este adesea împiedicată de problemele lingvistice. Prin urmare, Institutul de Cercetare Borstel, în cooperare cu Comitetul Central German pentru Combaterea Tuberculozei (DZK), a conceput un concept educațional special: în prezent se dezvoltă videoclipuri care furnizează informații cuprinzătoare în diferite limbi despre boală, tratamentul și măsurile preventive și pe care pacienții le pot utiliza. Recuperați și vizualizați codul QR cu telefonul smartphone. „Acest lucru are avantajul că videoclipurile pot fi vizualizate practic de oricine fără prea mult efort”, a explicat inițiatorul Dr. Christian Herzmann de la Centrul de Cercetare Borstel la congresul Societății Germane de Pneumologie din Hanovra.
Proiectul se desfășoară sub numele „Explicați TB!”. Potrivit lui Herzmann, videoclipurile pot fi prezentate în clinicile de tuberculoză, în departamentele de sănătate, în cabinetele medicale, precum și în lagărele de refugiați și închisori.
Planul este de a pune postere pe proiect cu coduri QR în locuri în care pacienții cu tuberculoză pot fi găsiți disproporționat adesea, cu care filmul educațional poate fi accesat. Codurile QR ar trebui să fie codificate în steag, astfel încât cei interesați să știe imediat în ce limbă rulează filmul.
Informatii suplimentare
• Institutul Robert Koch (RKI) www.rki.de
• Comitetul central german pentru combaterea tuberculozei (DZK) www.pneumolgie.de/dzk
Din perspectiva stomatologiei
Tuberculoza, cu numeroasele sale manifestări, este o problemă majoră cu efecte medicale, sociale și economice semnificative, în special în așa-numitele țări în curs de dezvoltare. Potrivit Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), 5.000 de oameni mor zilnic ca urmare a unei astfel de infecții, adică o persoană din 20 Secunde. Țările populate precum Bangladesh, China, India, Indonezia și Pakistan sunt deosebit de afectate.
Diagnosticul de tuberculoză câștigă din nou importanță în Germania, în special, ca urmare a avansării globalizării și a rezultatului în creștere al amestecului de grupuri de populație. Manifestarea extrapulmonară în zona capului și gâtului poate fi deja recunoscută în timpul vizitei dentare și i se poate administra o terapie suplimentară.
Prof. univ. Dr. Dr. Monika Daubländer
Consultant senior la policlinica pentru chirurgie dentară
Medicină universitară a Universității Johannes Gutenberg din Mainz
Policlinica pentru chirurgie dentara
Augustusplatz 2
55131 Mainz
Dr. Dr. Peer W. Chamberlain
Clinica de chirurgie bucală și maxilo-facială
Augustusplatz 2
55131 Mainz