Tulburări de înghițire la vârstnici - Swiss Medical Review
rezumat
Tulburările de înghițire sunt frecvente la vârstnici și reprezintă o amenințare la adresa vieții atunci când duc la aspirație, pneumonie de aspirație, subnutriție și deshidratare. Disfagia și subnutriția merg mână în mână și sunt însoțite de o degradare treptată a capacităților de mișcare și a apărării imune, precum și a calității vieții. Îmbătrânirea înghițirii, sau presbifagia, este încă abia vizibilă la 65 de ani; devine important din punct de vedere clinic de la vârsta de 80 de ani și, mai ales, în timpul patologiilor intercurente, al bolilor neurodegenerative, al tratamentelor oncologice sau după accidente. Acest articol își propune să ajute practicianul să detecteze aceste tulburări și să pună în aplicare măsuri terapeutice adaptate, adesea simple, sau chiar un management multidisciplinar.
Introducere
Disfagia la vârstnici devine o problemă de sănătate publică. Subnutriția pe care o provoacă afectează în medie 5-10% dintre persoanele în vârstă care trăiesc acasă și 30-60% dintre cei care trăiesc în instituții. 1 Majoritatea studiilor evaluează îmbătrânirea înghițirii la subiecți între 60 și 80 de ani; sunt rare printre cei peste 80 de ani, care sunt totuși cei mai afectați. Până la această bătrânețe, anomaliile de înghițire sunt cel mai adesea bine tolerate, cu simptome puține sau deloc, și devin astfel numai în caz de patologie intercurentă, boală neurodegenerativă, boală oncologică sau traumatism. 2
În 2008, la CHUV (Lausanne), tulburările de înghițire au reprezentat 0,6% din motivele consultării în foniatrie, referitoare la 43,6% din pacienții cu vârsta de 65 de ani și peste, ambulatori sau internați.
Înghițire fiziologică
Înghițirea normală este împărțită în patru etape care se succed fără întrerupere.
Prima, sau faza orală pregătitoare, corespunde mestecării și insalivării alimentelor din gură. Acesta face ca bolusul să fie omogen și îl rupe, astfel încât să poată fi înghițit. Este nevoie de o dentiție stabilă, incluzând suficient de mulți dinți împerecheați pentru a zdrobi alimentele și o curea de buze de continent, prevenind salivarea. 3
A doua fază, sau faza orală propriu-zisă, corespunde trecerii semi-reflexe a alimentelor de la gură la faringe. Debutul său poate fi modificat, ducând la mestecarea lungă și la încercări repetate de a înghiți (un fenomen numit festinație sau rulare frecvent întâlnite în sindroamele parkinsoniene).
A treia este faza faringiană, reflexă, complexă, rapidă (mai puțin de o secundă), a cărei integritate este esențială pentru protecția căilor respiratorii (evitarea căilor false). Aceasta implică ridicarea palatului moale împotriva peretelui faringian posterior (închiderea nazofaringelui), care previne refluxul alimentar nazal. Baza limbii scade, lasă bolusul să alunece în faringe, apoi se întoarce pentru a-l împinge spre hipofaringe. Laringele se închide strâns (corzile vocale și supraglota, apoi înclină epiglota), înainte de a fi tras sub baza limbii. Această mișcare de ridicare a laringelui este esențială pentru întinderea și deschiderea sfincterului esofagian superior sau a gurii esofagiene (mușchiul cricopharingian); dacă există un deficit (paralizie, modificare chirurgicală faringiană), sfincterul se deschide incomplet, în ciuda relaxării sale reflexe (prin acțiunea nervului vag, la începutul fazei faringiene).
În cele din urmă, bolusul este propulsat de mișcările peristaltice ale mușchilor faringieni, apoi esofagul (faza esofagiană), care îl transportă la stomac.
Îmbătrânirea înghițirii sau a presbagiei
Mecanismele implicate în înghițire se deteriorează odată cu înaintarea în vârstă. 4,5 Acestea corespund îmbătrânirii atât mecanice (slăbirea musculară, rigidități articulare și ligamentare, osteofite și artrită a coloanei cervicale), cât și neurologice (control motor mai lent, sensibilitate și reflexe reduse, tulburări cognitive).
Musculatura
Musculatura scheletică tinde să se atrofieze. Între 60 și 70 de ani, risipa de mușchi este estimată la 25-30% din volumul său inițial și pierderea rezistenței de 30 până la 40%. Acest fenomen este individual și depinde de întreținerea musculară și de activitățile subiectului. Această topire afectează în special mușchii buzelor, faringelui, respirației și curelei abdominale, făcând tusea mai puțin eficientă și compromitând protecția căilor respiratorii. 4
Salivă
Aproximativ 25% dintre persoanele în vârstă se plâng de o gură prea uscată. 6 Senescența este însoțită de atrofie progresivă a glandelor salivare și modificări ale salivei, care devine mai vâscoasă (scăderea conținutului său de mucină). Fluxul salivar este redus de majoritatea medicamentelor (antihistaminice, antihipertensive, diuretice, antidepresive). Aceste modificări favorizează dezvoltarea infecțiilor cu drojdie (Figura 1), care cresc senzația de uscăciune a gurii și pot provoca disfagie marcată, dureroasă.
Dentiția
Șaizeci la sută dintre persoanele de peste 65 de ani sunt fără dinți și poartă proteze destul de vechi, uzate și necorespunzătoare. 6 Eficacitatea mestecării rămâne bună dacă dinții sunt intacti. Scade de la 30 la 75% la purtarea protezelor dentare; acestea din urmă afectează senzațiile gustative și sensibilitatea orală. 3
Gust și miros
Pierderea gustului la vârstnici este legată de scăderea numărului de papile gustative și de scăderea sensibilității receptorilor sensibili. Percepția despre dulceață este prima modificată, apoi cea a aromelor sărate și acre; subiectul se plânge de o gură amară și își schimbă preferințele alimentare (căutând alimente mai dulci). Mirosul, care reprezintă 80% din percepția noastră asupra aromelor, se deteriorează sistematic de la vârsta de 65 de ani, ducând la hiposmie severă sau chiar anosmie la 75% dintre persoanele de peste 80 de ani. 7 Aceasta din urmă se datorează nu numai pierderii capacității de procesare a informațiilor neurologice, ci și reducerii suprafețelor epiteliale olfactive, înlocuite treptat cu un epiteliu respirator simplu.