Tummy Tuck fără o cerere către compania de asigurări de sănătate - așa funcționează
Conținutul acestui articol
Acest text conține linkuri către chirurgul meu plastic Dr. Klose (abdomenul meu a avut loc pe 2 mai 2019) și, dacă este cazul, imagini din portofoliul de rapoarte ale cabinetului său sau material foto din sala de operație. Folosesc legătura, denumirea și ilustrația pentru a informa și a proiecta postarea mea pe blog. Contribuția nu este sponsorizată. Legiuitorul vrea ca oricum să vă indic calitatea publicității prin mențiunea voluntară.
Asigurarea de sănătate plătește abdomenul fără o cerere de rambursare
Să visăm puțin. Imaginați-vă o lume în care, după pierderea intensă de 40, 60 sau 100 și mai multe kilograme, puteți opera pielea în exces fără o cerere nervoasă de rambursare de către compania de asigurări de sănătate.
Nu ar fi minunat? În cele din urmă scoate-l fără griji și apoi urcă-te pe masa ta de chirurg preferată fără niciun efort birocratic, tremurând la un feedback de la casa de marcat și fără risc de respingere și hoops, pielea ta a dispărut.
„OMS face posibile noi orientări fără aplicare!
Mulți eroi slăbiți visează în prezent la acest vis pe Facebook și împărtășesc un pliant de la un avocat care pare să descrie acest vis ca o realitate în ochii și urechile laicilor. Din punct de vedere pur legal, ceea ce este pe foaie este, fără îndoială, corect și este, în general, informații utile dacă oamenii au probleme cu pielea extrem de severe și este necesară o operație de urgență. Din păcate, situația juridică și implementarea în realitate de multe ori nu se potrivesc.
Alți visători de pe Facebook justifică îndepărtarea clapelor de piele după îndepărtare fără o aplicație cu „orientări modificate” anul acesta.
Până în prezent, în ciuda cererilor din partea autorilor de pe Facebook și a unei căutări pe Google, nu a fost posibil să se determine ce „linii directoare” (așa numesc vocile de pe Facebook).
Faptul că operațiile reconstructive au fost recomandate pentru prima dată în liniile directoare pentru chirurgia bariatrică s-a schimbat deja în 2018. Se propune o decizie de la caz la caz. Orientarea privind obezitatea nu conține permise forfetare sau un wildcard pentru a funcționa fără o cerere de rambursare a costurilor și nu poate fi derivat din „dreptul” la operațiunile corespunzătoare.
Nu sunt responsabil pentru zvonuri și eventualități - aceasta a fost „părerea” mea cu privire la acest subiect până acum
Presupuse „vești bune” s-au revărsat în grupul meu de auto-ajutor de mai multe ori - și l-am contactat pe Dr. Klose (specialist în chirurgie plastică și estetică și chirurgie plastică bariatrică) a întrebat dacă putem spera la un stomac plat fără aplicații.
Vom discuta subiectul „situației juridice” când mă voi recupera de la OMS săptămâna viitoare 🙂 Îl întreb direct pe avocat dacă ne poate pune în imagine. Sper foarte mult să aibă chef. Așadar, astăzi este vorba despre realitatea actuală din perspectiva spitalelor, medicilor și pacienților.
Ai curajul să riști?
OMS post-bariatric operează fără cerere
Ce pot sa spun? Fie să continuăm să visăm la o burtă fără obstacole sau nu?
Dr. Klose (chirurgie plastică bariatrică - artMed Berlin) mi-a spus că procedura este teoretic posibilă - în realitate, cel puțin în prezent, este încă destul de nerealistă.
Sincer să fiu, deja mi-am dat seama. Dacă ceva sună prea bine și prea simplu, de obicei există undeva un cârlig mare și gras.
În acest caz, problema rezidă în detalii. Pe baza unei situații juridice corect interpretate, practica de facturare a spitalelor și a companiilor de asigurări de sănătate nu este luată în considerare, iar vârful devine o bucată tentantă de zahăr pe care bietul iepure nu o va primi niciodată.
Îți place un joc de minte?
Notă: am cumpărat și am plătit eu singur cana Starbucks pentru a economisi pe cupe de hârtie. Nu sunt în niciun caz în cooperare cu Starbucks, îmi place doar să beau cafea 🙂 Și acum înapoi la Erna.
Burtica Ernei fără o cerere de rambursare - un raport de experiență fictivă
Erna Mustermann zboară deasupra norilor: lamboul ei abdominal supărător este operat fără o cerere către compania de asigurări de sănătate din modelul de spital din Musterhausen. Fericită de burtica simplă, Erna Mustermann nu știe ce se va întâmpla în culisele intervenției chirurgicale abdominale neaprobate.
Medicul de familie al Ernei a internat-o la spital, a fost operată, s-a recuperat câteva zile pe secție și a părăsit clinica bucurată cu noul ei stomac.
Spitalul creează o declarație și o trimite la asigurarea de sănătate a Ernei Mustermann, presărată cu un raport al medicului despre constatări, adică motivul medical al operației.
Costurile de internare ale unei abdomene cu șederea în spital sunt în medie între 5500 și 5900 de euro, în funcție de valoarea cazului de bază * al spitalului. Nu este inclus în aceste costuri efortul de îngrijire ulterioară, deoarece acesta este facturat separat pentru pacienții normali cu asigurări de sănătate de către chirurgul rezident sau medicul generalist. Post-tratamentul include, de exemplu, tragerea suturilor, schimbarea pansamentelor, verificarea rănilor și funcția seromului.
Aceste costuri sunt calculate în funcție de efort și pot fi semnificativ mai mari pentru persoanele cu o strângere a pielii cu un procent mai mare de grăsime, de exemplu, fumătorii și persoanele în vârstă din cauza vindecării mai slabe a rănilor.
Deși Erna a fost operată fără o cerere, s-a întâmplat ceva neașteptat la casa de marcat cu facturarea spitalului: o astfel de chirurgie plastică este trimisă de compania de asigurări de sănătate la serviciul medical al companiei de asigurări de sănătate (MDK) pentru evaluare.
Da, Erna Mustermann a reușit să ocolească abilitatea MDK în avans, dar acum va ateriza acolo oricum pe masă.
Acesta este momentul în care lucrurile devin păroase, fără ca norocoasa de acasă cu stomacul să bănuiască măcar ce urmează să o amenințe în curând.
MDK examinează cazul Ernei Mustermann și ajunge la concluzia că micul lambou abdominal poate fi ascuns cu îmbrăcămintea de zi cu zi, conform dosarelor nu a existat inflamație.
„Respins!” Medicul de la serviciul medical ștampilează dosarul Ernei și îl trimite înapoi companiei de asigurări.
Compania de asigurări de sănătate primește recomandarea de la MDK de a nu-și asuma costul „chirurgiei estetice” a Ernei Mustermann și de a returna expeditorului factura clinicii.
Spitalul nu primește bani pentru serviciile oferite de asigurarea de sănătate a Ernei.
Câteva zile mai târziu, Erna Mustermann își deschide cutia poștală și primește știri șocante: clinica îi facturează costul operației.
Întrucât Erna nu are bani, spitalul a dat-o în judecată pe doamna Mustermann pentru plata sumei. Erna merge la un avocat de drept social pentru a da în judecată compania de asigurări de sănătate pentru plată. Începe un război nervos care durează adesea ani de zile - cu un rezultat incert. Dacă nu există nicio eroare de procedură, compania de asigurări de sănătate se va referi întotdeauna la avizul serviciului medical al companiei de asigurări de sănătate în instanță. Un război de nervi care ar fi putut fi evitat cu o aplicație prealabilă pentru a acoperi costurile abdominoplastiei.
Este burtica plătită prin asigurare de sănătate?
Tummy Tuck fără o cerere la compania de asigurări de sănătate se termină în instanță
Erna Mustermann este doar un exemplu - din păcate nu este un caz „improbabil” sau „exagerat”.
Cu o constatare medie fără probleme medicale extreme, aproape nici un spital sau chirurg nu se va implica într-o operație fără o cerere prealabilă pentru costuri.
Îi salvează pe toți cei implicați de stresul urmărilor și de angajarea inutilă a instanțelor.
În funcție de regiune, cererile de rambursare sunt examinate critic și ponderate. Visând deoparte: Dacă o operație ar fi posibilă fără probleme, chirurgii, spitalele și pacienții ar fi probabil mulțumiți de efortul birocratic redus și aplicațiile ar fi un lucru din trecut.
O strângere a pielii fără asigurarea prealabilă a costurilor este doar o opțiune „sigură” pentru pacienții care, în caz de urgență, pot plăti din timp factura spitalului și îngrijirea ulterioară corespunzătoare și au timp să solicite rambursarea de la compania lor de asigurări de sănătate - și, în cel mai rău caz, poate chiar să piardă și să rămână cu costurile și costurile de urmărire ale procedurii.
Ar fi atât de frumos dacă operațiile necesare de strângere a pielii ar putea fi efectuate fără o aplicare greoaie și așteptarea interesantă pentru un răspuns. Până în prezent, totuși, este încă obișnuit să solicitați companiei de asigurări de sănătate în prealabil un abdomen și toate celelalte operații de reconstrucție post-bariatrică. Operațiunea este apoi efectuată cu o promisiune de costuri.
Hotărârea din 2014 - 2019 nu este încă practică obișnuită
Hotărârea Curții Sociale Federale citată în foaia de informații juridice datează din 2014 - în prezent scriem în 2019 și abordarea nu a fost încă pusă în aplicare în practică.
Desigur, aș dori ca toată lumea să fie aprobată rapid operațiunile lor necesare din punct de vedere medical - și eliminarea cererii de rambursare ar putea reduce și efortul de procesare și, astfel, costurile pentru compania de asigurări de sănătate.
Regândirea este necesară pentru asigurătorii de sănătate
Acest lucru ar necesita o regândire a asigurătorilor de sănătate, unde aceștia au încredere în opinia experților. Acest lucru economisește evaluarea suplimentară de către serviciul medical al companiei de asigurări de sănătate, a cărei „judecată” anulează evaluările diferiților specialiști ai unui pacient în caz de îndoială.
Chiar și după ce am slăbit 200 de kilograme cu un exces de piele extrem pe tot corpul, am aplicat regulat la OMS. Tuckul abdominal a fost efectuat pe 2 mai 2019 la Dr. Klose din Berlin - prima mea operațiune de recuperare dintr-un total de șapte intervenții necesare din punct de vedere medical.
Abdominoplastie fără o surpriză urâtă cu o cerere de rambursare depusă anterior către compania de asigurări de sănătate
Pentru visul unei siluete normale și a unei piele fără răni, cel puțin în prezent calea este printr-o cerere pre-depusă pentru rambursarea costurilor pentru OMS post-bariatric la alegere.
La sfârșitul zilei, un spital trebuie să-și stabilească serviciile - operarea fără aprobare este ca și cum ai juca la loterie, mai ales pentru tine ca pacient. Poți câștiga și toată lumea îți va oferi cu siguranță asta din inima lor - dar ai putea pierde și tu.
Tendința de pe Facebook arată că, în special, oamenii reacționează cu entuziasm la postările referitoare la eliminarea șorțului de grăsime fără o cerere, care anterior au fost respinse de mai multe ori de către compania de asigurări de sănătate. În acest moment nu judec dacă o operațiune fără aprobare are sens.
Scurtătura înainte de o operație de strângere se poate transforma într-o călătorie proastă - Știu niște oameni care se luptă de ani de zile în instanță cu compania de asigurări de sănătate și avocatul lor pentru rambursarea cheltuielilor chirurgicale. Cu siguranță un proces istovitor pe care personal aș prefera să îl evit.
Cu o zi înainte de abdomen în luna mai, Dr. Klose a marcat deja - și două luni mai târziu. Ceea ce nu arată imaginea este calitatea vieții dobândită prin eliminarea excesului de piele. În zilele fierbinți din iunie, nu aveam răni și nici inflamații între pliurile pielii de pe stomac. Doar cei afectați știu cât de dureros este chiar roșeața mică și cât de mult stresează viața de zi cu zi atunci când trebuie să verificați rana de mai multe ori pe săptămână. De aceea, vă doresc pentru toți ca cererile dvs. să fie aprobate de compania de asigurări de sănătate. Excesul de piele este mult mai mult decât o problemă estetică!
Anii de proceduri judiciare sunt doar pentru cei duri
Riscul proceselor pe termen lung poate fi minimizat în avans, luându-vă timp pentru a pune laolaltă cu atenție cererea de rambursare și a o aduce companiei dvs. de asigurări de sănătate înainte de o intervenție.
Da, este posibil să trebuiască să vizitați diverși specialiști și să întocmiți rapoarte. Și da, după depunerea cererii dvs., în cazuri extreme, veți aștepta cinci săptămâni pentru un răspuns de la compania dvs. de asigurări de sănătate.
Da, ai putea primi o respingere - sau o acceptare.
Atunci știi unde ești. Poți oricând să treci printr-un avocat de drept social specializat în obezitate. Cred că e mai confortabil să mergi înainte să ai o grămadă de datorii spitalicești. Dacă aveți dubii, vă rugăm să întrebați un avocat ÎNAINTE de o operațiune fără o cerere de rambursare - mai ales dacă ați primit deja una sau mai multe respingeri ale cererii dvs. de îndepărtare a șorțului gras.
Asta nu îți spune Facebook din nou: Paper are răbdare - ce anume se înțelege, ce șanse sunt, ar trebui să clarifici că pentru cazul tău individual cu un avocat în avans, dacă „intervenția chirurgicală rapidă fără aplicare” este importantă pentru tine. Cel puțin pentru majoritatea dintre noi, această abreviere nu este o cheie magică pentru o siluetă normală.
Operația de reconstrucție postbariatrică post-dietă/aplicarea probei OMS funcționează pentru proceduri individuale, cum ar fi chirurgia abdominală/abdominoplastia, ridicarea sânilor, ridicarea coapsei, ridicarea fesei și toate celelalte corecții post-bariatrice ale siluetei.
Multe mulțumiri Dr. Klose (specialist în chirurgie plastică și estetică - îmi va efectua ridicarea brațului la 11 iulie 2019), care mi-a furnizat informații importante pentru acest articol. ura!
Se așteaptă ca o contribuție la situația juridică să fie disponibilă la sfârșitul lunii iulie și începutul lunii august. În funcție de cât timp nu-mi pot mișca brațele după ridicarea brațului superior - și, desigur, în funcție de faptul dacă pot cere un expert pentru tine.
Ajutor, cum pot solicita rambursarea pentru OMS?
Puteți afla cum să solicitați o operațiune de recuperare în articolul meu „Solicitarea unei abdomene - așa funcționează” - acolo veți găsi, de asemenea, un șablon pentru formularea scrisorii dvs. de intenție pentru cererea de rambursare a costurilor pentru OMS post-bariatric companiei de asigurări de sănătate. Am rezumat toate sfaturile și trucurile mele care mi-au structurat propria aplicație.
Nu uitați să distribuiți această postare prietenilor dvs. de pe Facebook, Instagram etc. dacă v-a ajutat 🙂
Observații:
* Valoarea cazului de bază este negociată la fiecare doi ani de către spital direct cu fondurile de asigurări de sănătate și diferă de la spital la spital. Cifra dată este doar un ghid și variază în funcție de spital și regiune. Dr. Klose (cu amabilitate mi-a pus la dispoziție aceste informații, astfel încât să putem înțelege mai bine modul în care spitalele își facturează asigurătorii de sănătate pentru serviciile lor.