Un caz de atrezie anală la un cățeluș; CHVSM

Dr. Luis MATRES-LORENZO - Dr. Rachel Buttin - Dr. Antoine BERNARDÉ (CHV Saint-Martin)

1.1/Introducere și anamneză

Un cățeluș de sex feminin Bulldog francez în vârstă de 6 săptămâni a fost trimis pentru intervenție chirurgicală pentru abdomenul umflat, dificultăți la defecare, tenesm și urinare mirositoare timp de 48 de ore. Locuiește cu cei 2 frați și mama ei care nu au anomalii. Temperamentul său a devenit mai agresiv în ultimele zile, pe care proprietarul său îl atribuie disconfortului și durerii.

1.2/Examen clinic

Cățelușul are un abdomen umflat, dureros la palpare, cu un colon distins cu scaune libere. Examinarea zonei perineale arată scaunul apos care iese prin vulvă și un an imperforat. Catelul este altfel anuran.
Stimularea perineală, prin ciupituri repetate ale pielii, cu o pensă hemostatică de tip țânțar în jurul anusului imperforat, provoacă mini-contracții și plângeri ale cățelușului, sugerând că inervația senzorial-motorie este prezentă în regiunea sfincteriană anală posibil prezentă sub piele.

Restul examinării clinice generale a cățelușului nu relevă alte anomalii.
Examenul clinic al cățelușului ne permite să stabilim un diagnostic de atrezie anală (AA), probabil asociată cu o fistulă rectovaginală sau recto-vestibulară (RVF).

1.3/Examinări suplimentare

Un examen citobacteriologic al urinei colectate prin cistocenteză nu arată nicio anomalie.
Două vederi radiografice ale abdomenului sunt efectuate fără sedare. Incidența laterală dreaptă și ventro-dorsală confirmă prezența scaunului deshidratat în tot colonul ușor dilatat, fără megacolon real, precum și atrezia rectală și agenezia cozii. Aceste imagini radiologice nu permit clasificarea tipului de malformație recto-anală.

Luând în considerare atrezia recto-anală și agenezia cozii, și pentru a căuta alte anomalii neurologice congenitale care nu sunt vizibile pe radiografie și descrise la acest tip de animal [7], propunem proprietarului unei scanări CT cu medii de contrast pentru:

evaluați tipul de atrezie anală, vizualizați fistula recto-genitală probabilă și planificați tratamentul;
ecran pentru o afecțiune neurologică concomitentă care ar putea estompa prognosticul (spina bifida sau chist subarahnoidian).

Rezultatele scanării CT confirmă separarea anorectală (> 1cm) și comunicarea aberantă (fistula) rectovaginală. Există o scădere a diametrului rectului în partea sa cea mai caudală, care se înclină ventral și rulează de-a lungul vaginului până la infundibulul său, fără a se alătura pielii unde ar trebui să fie anusul. Restul organelor abdominale și coloanei vertebrale nu sunt mai anormale decât cele descrise deja pe radiografie. Se stabilește un diagnostic definitiv de tip III AA asociat cu o fistulă rectovaginală.

1.4/Tratament chirurgical

1.4.1/Anestezie

Pacientul a fost anesteziat pentru examenul CT, cu un protocol corespunzător unui ASA II (pacient cu anomalie sistemică moderată). După premedicația intravenoasă (IV) a unei combinații de diazepam [Valium Roche®, 0,25 mg/kg] și morfină [Morphine Aguettant®, 0,1 mg/kg], inducția se efectuează prin injectarea IV de alfaxalon [Alfaxan Vétoquinol®, 2 până la 4 mg/kg] până la efect. Un releu cu Isofluran [Vetflurane Virbac®] 2% este pus în loc după intubația traheală. Profilaxia antibiotică este asigurată de o injecție lentă IV de amoxicilină-clavulanat [Augmentin GlaxoSmithkline®, 12,5 mg/kg]. Tratamentul a fost efectuat ca o extensie a acestei anestezii.
Cățelușul este poziționat în poziție predispusă, cu bazinul ridicat și membrele pelvine atârnate peste marginea mesei. Regiunea perineală a fost pregătită aseptic pentru procedură.

1.4.2/Tehnic

Principiul tratamentului chirurgical este disecarea fistulei rectovaginale și anastomozarea pielii dorsal la vulva, precum și reconstituirea zonei vestibulo-vulvare.
O tehnică similară cu cea descrisă în bibliografie [5] a fost realizată respectând fistula cât mai mult posibil, asigurând o lungime suficientă pentru a anastomosa rectul pe piele. După o incizie mediană perineală verticală, începând de la marginea dorsală a anusului imperforat până la marginea dorsală a comisurii vulvare (episiotomie), se explorează țesuturile subcutanate. Nici sacii anali, nici sfincterul anal extern nu sunt recunoscuți. Expunerea vestibulului este facilitată de amplasarea unui retractor Gelpi autostatic. Deschiderea fistulei este identificată dorsal. Meatul uretral este, de asemenea, identificat și sondat cu un cateter urinar de 6 Fr pentru a evita traumatismele. Fistula rectală este disecată delicat cât mai aproape posibil de tavanul vestivular.

Mucoasa și submucoasa fistulei sunt suturate pe piele, în locul anusului absent: 8 mm deasupra marginii dorsale a vulvei, cu cusături simple ale unui monofilament absorbabil (Byosin Covidien® 4-0). Tracțiunea caudală a fistulei către deschiderea anală permite o anastomoză fără tensiune.