Urmărire după intervenția chirurgicală bariatrică; FMC-HGE
Introducere
Complicațiile obezității morbide justifică utilizarea chirurgiei bariatrice atunci când tehnicile standard de slăbire au eșuat. Un observator în urma a 1.035 obezi care au operat, asociat cu 5.746 obezi care nu au operat, a arătat că la un obez care a fost operat, mortalitatea a scăzut de la 6,17% la 0,68% [1], deci există un beneficiu real la chirurgia bariatrică. Tehnicile sunt fie restrictive, fie combinate cu un bypass pentru a reduce absorbția alimentelor. Cele 3 proceduri cele mai efectuate în Franța sunt bandarea gastrică, gastrectomia mânecii și bypass-ul. Celelalte proceduri: gastroplastie verticală calibrată, by-pass bilio-pancreatic cu comutator duodenal sunt foarte rar efectuate în Franța. Alegerea intervenției depinde de originea obezității și de obiectivele care trebuie atinse. Eficiența crește între banda gastrică, o tehnică pură restrictivă, apoi gastrectomia mânecii și bypass-ul, cu complicații care cresc, de asemenea. Decizia este luată în consultarea multidisciplinară, deoarece necesită cunoașterea comportamentului alimentar, a stării nutriționale și a comorbidităților pacientului obez.
Aceste complicații sunt chirurgicale, nutriționale, cosmetice și psihologice. Trebuie să știți cum să le preveniți, deoarece acestea sunt potențial grave dacă nu sunt îngrijite și calitatea urmăririi face posibilă limitarea lor.
Diferitele tipuri de chirurgie bariatrică
Formația gastrică
Această tehnică a fost mult timp cea mai utilizată în Franța, deoarece este, fără îndoială, cea mai simplă dintre intervențiile chirurgicale bariatrice, practicabilă prin laparoscopie, cu o rată scăzută de complicații, o mortalitate de 0,1% la 30 de zile [2] și o rată de reoperare de 13 până la 13. 15% din tehnica pars flaccida [2]. O bandă gastrică reglabilă este plasată sub joncțiunea esogastrică formând un rezervor care încetinește trecerea alimentelor către stomac ca o clepsidră. Inelul este ajustat folosind o carcasă subcutanată în care se injectează ser fiziologic pentru umflarea inelului.
Complicațiile timpurii ale inelului sunt: 6% obstrucție gastrică acută [3], infecție cu inel sau carcasă. Complicațiile tardive sunt mai frecvente: 7% eroziune pe inel [4] în medie 22 luni postoperator, dar această complicație este redusă prin tehnici de inserție pars flaccida; 2-4% migrația inelului de-a lungul stomacului sau denumită alunecare [5], 10% dilatare a stomacului și/sau rezervorului [6], de obicei secundară erorilor alimentare și persistenței compulsiilor. Extinderea rezervorului este o sursă de creștere în greutate, dar poate duce și la acalazie secundară pentru esofag. Alunecarea, prin creșterea rezervorului, poate imita expansiunea rezervorului; 0,4 până la 1,7% disfuncție de caz [5]. În cele din urmă, esofagita și GERD sunt uneori invalidante chiar și cu PPI, se îmbunătățesc odată cu slăbirea inelului, dar uneori necesită îndepărtarea inelului.
Principala complicație pe termen lung a benzii este creșterea în greutate prin adaptarea sau dilatarea buzunarului gastric. Deoarece pe termen lung, doar un sfert dintre pacienți vor menține pierderea în greutate, în timp ce 53% vor fi operați pentru o ocolire [7].
Gastrectomia mânecii
Este o rezecție a fundului și a tuberozității mari, reducând cavitatea gastrică care devine tubulară. Această intervenție păstrează cavitatea și, prin urmare, golirea gastrică. Doar restrictiv, se pare că reduce și secreția de grelină, îmbunătățind sațietatea. Efectul său este marcat în special asupra metabolismului glucidic. Această intervenție se efectuează cel mai adesea sub laparoscopie.
Morbiditatea este de 9,4% și mortalitatea de 0,3% [8], prin urmare puțin mai mare decât pentru banda gastrică. Principala complicație este fistula sau eliberarea liniei discontinue, acest risc este crescut în cazul reoperării după un inel eșuat, de exemplu. Fistula este fie timpurie, înainte de D7, dar poate întârzia și ea. Uneori asimptomatic, poate fi fatal și din cauza peritonitei secundare. Diagnosticul său nu este ușor, deoarece atât TOGD, cât și endoscopia pot să nu îl detecteze. Tratamentul este fie chirurgical, fie conservator, se bazează pe drenaj percutan sau digestiv direcționat, un bypass digestiv (jejunostomie) sau nutriție parenterală. Tratamentul endoscopic are ca scop închiderea orificiului endocavitar al fistulei, dar nu se eliberează de un drenaj asociat al colecției, se folosește o proteză acoperită sau clemele cu câteva teste de adezivi pentru căile oarbe. Alte complicații sunt hemoragiile la nivelul liniei discontinue, strictura gastrică, GERD și dilatarea tubului gastric.