Vrem să fim familia - oportunități și limite ale tratamentului fertilității
Înainte de a putea fi luat în considerare tratamentul fertilității, există diferite opțiuni pentru cupluri pentru a încerca să-și crească fertilitatea.
Pentru fiecare al cincilea cuplu din Germania care își dorește un copil, succesul este la mai mult de un an. „În cel mai simplu caz, poate ajuta dacă femeia practică determinarea momentului ovulației, astfel încât actul sexual să poată avea loc în mod specific în acest timp”, a explicat expertul în fertilitate Dr. med. Matthias Bloechle, Berlin, pe 9 martie 2017 la conferința de presă a FOKO, cel mai mare congres ginecologic anual din Germania. "Dacă acest lucru nu funcționează, trebuie să căutăm cauzele posibile și soluțiile posibile. Suntem mândri că astăzi avem unul pentru inseminarea artificială în centre excelent înființate. Avem o rată de succes de peste 40%. Aceasta înseamnă că noi, în Germania, suntem printre țările cu cele mai bune rezultate la nivel mondial. "
Dacă sarcina nu a avut loc în mod natural pe parcursul mai multor cicluri, căutarea cauzei începe cu ambii parteneri. În aproximativ 30 la sută cauza este doar bărbatul sau femeia, în aproximativ 30 la sută cu amândouă, iar în unele dintre cupluri nu poate fi găsită nicio cauză de lipsă de copil.
Pentru femeie se clarifică următoarele:
Are loc ovulația, funcționează corect ovarele? Sunt trompele uterine deschise sau sunt lipite între ele, de exemplu datorită unei infecții anterioare cu clamidie? Este mucoasa uterului capabilă să țină un ovul fertilizat? Există modificări anatomice? Există tulburări în echilibrul hormonal care împiedică maturarea și implantarea celulelor ovulare în uter? Există tulburări tiroidiene sau alte boli care afectează fertilitatea? Femeia este fumătoare sau este grav subponderală sau supraponderală? Face sport competitiv?
La bărbați se răspunde la următoarele întrebări:
Sperma conține un număr suficient de celule spermatozoide? Ești mobil? Ești capabil să te miști în împrejurimi naturale, poți pătrunde în dopul de mucus de pe colul uterin? Omul este fumător? Folosește steroizi anabolizanți? Suferă de boli nedetectate, cum ar fi diabetul zaharat? Testiculele lor produc suficient spermatozoizi? Supraîncălzirea repetată a testiculelor poate fi exclusă?
Procedura suplimentară depinde de aceste rezultate. Tulburările și bolile hormonale necesită tratament; cuplul ar trebui să renunțe la fumat, să prețuiască un stil de viață sănătos și să elimine cât mai mult posibil factorii de stres.
„Dacă toate aceste posibilități au fost epuizate, au rămas fără succes și nu există obstacole medicale absolute în sarcină, discutăm cu cuplul în ce măsură sunt dispuși să își asume sarcinile fizice și financiare ale tratamentului pentru fertilitate”, a explicat Bloechle. "Ținem aceste discuții din nou și din nou atunci când o măsură a eșuat și o altă opțiune intră în discuție. Ce sarcină înseamnă, fizic, psihologic, financiar? Sunt aceste sarcini într-o relație rezonabilă cu oportunitățile? Parteneriatul este suficient de stabil? Ce alternative la propriul copil s-ar putea deschide? "
Stimularea hormonală a ovulației
Dacă o femeie are un ciclu foarte neregulat sau ovulație foarte rară, dar analiza spermei partenerului ei este în regulă, ovulația este adesea stimulată în primul pas cu medicamentul clomifen, care este luat ca tabletă timp de cinci zile în prima jumătate a ciclului. Tratamentul cu clomifen are succes în aproximativ 70% în primele trei luni. Rezistența la clomifen apare în principal la femeile supraponderale și la femeile cu PCOS [1]. La aceste femei, hormonul hMG [2] poate fi utilizat în cicluri suplimentare pentru a obține ovulația.
Dacă se dorește o stimulare mai puternică a ovarelor, deoarece trebuie obținute celule de ou pentru măsuri ulterioare de inseminare artificială, se începe un tratament hormonal în mai multe etape. Există diferite concepte pentru acest lucru, toate acestea vizând să se asigure că există cât mai multe celule ovuloase mature sănătoase, bine dezvoltate, în ovare într-un moment definit în timp și că femeia este împovărată cu cât mai puține efecte secundare posibil. Celulele ovulelor sunt apoi obținute printr-o puncție sub anestezie și pot fi fie congelate, fie utilizate imediat.
Cu cât este mai mare doza de hormoni, cu atât este mai puternică stimularea ovariană și cu atât mai multe ovule pot fi obținute. Cu toate acestea, există apoi un risc de supra-stimulare, care poate fi un tablou clinic serios. Simptomele timpurii sunt dureri la nivelul abdomenului inferior; cu forme mai puternice, greață și vărsături, apoi retenție de apă în abdomen, dificultăți de respirație și risc de tromboză.
După îndepărtare, celulele ouă sunt examinate la microscop; numai pentru celulele sănătoase, mature și cu aspect vital sunt utilizate pentru inseminarea artificială.
Colecția de spermă
Cel puțin 15 milioane de spermatozoizi ar trebui să fie conținuți într-un mililitru de ejaculare, dintre care cel puțin o treime ar trebui să se miște în linie dreaptă. Peste 50% trebuie să fie vizibil în viață, cel puțin 4% trebuie să aibă o formă normală și mai puțin de jumătate din spermatozoizi trebuie să reacționeze la un test de anticorpi. Acestea sunt criteriile conform OMS conform cărora o spermiogramă - obținută aproximativ trei până la patru zile după ultima ejaculare - poate fi clasificată ca fiind sănătoasă și discretă: dacă un bărbat are doar 1 milion de spermă pe mililitru în ejaculată, atunci sarcina este de așteptat în mod natural.
Deoarece cu fertilizarea doar o singură celulă de spermă pătrunde prin învelișul protector al celulei ovule. Dar pentru a face această acoperire chiar permeabilă, are nevoie de contact cu aproximativ o sută de mii de spermă activă și sănătoasă în același timp, atât în timpul concepției naturale, cât și în timpul inseminării artificiale.
În cazul unei analize nefavorabile a materialului seminal, se recomandă inseminarea artificială (vezi mai jos). Înainte de fecundare, celulele spermatozoizilor sunt separate de lichidul seminal și cele inactive de sperma activă. Acest lucru lasă un concentrat de spermă sănătoasă. Acest concentrat este utilizat pentru a fertiliza celulele ovulelor obținute prin puncție.
Dacă nu se găsește spermă în ejaculat, o puncție a testiculelor sau a epididimului poate fi utilizată pentru a examina dacă există celule spermatozoide viabile care pot fi îndepărtate pentru fertilizare (TESE [3] și MESA [4]). Dacă nici acest lucru nu este posibil, tratamentul cu propriile celule de spermă nu este în prezent posibil.
Dacă cuplul încă mai dorește să aibă un copil din propria sarcină, poate lucra cu o bancă de spermă.
Inseminare artificială - FIV și ICSI
După îndepărtarea celulelor ovule și spermatozoizi, în funcție de situație, fie ele sunt conservate prin congelare profundă, fie urmează inseminarea artificială. Dacă numai celula de ou și concentratul cu celulele de spermă preparate sunt puse împreună în cutia Petri, se vorbește despre una FIV (fertilizare in vitro = fertilizare "în pahar"). Dacă calitatea spermei este atât de limitată, încât FIV pare să nu aibă nicio șansă, o celulă de spermă mobilă, sănătoasă din punct de vedere vizual, poate fi introdusă direct în celula de ou cu ajutorul unei micro-pipete. Acest lucru ocolește pasul în care celula spermatică trebuie să pătrundă mai întâi în coaja de protecție a oului. Această metodă se numește ICSI (injecție intra-citoplasmatică a spermei = injecție de spermă în interiorul ovulului).
Cultivarea celulei ouă fertilizate
Celulele ovulelor, care au fost fertilizate fie prin FIV, fie prin IMSI, sunt cultivate în incubator timp de două până la cinci zile în condiții optime - întunecate, complet fără vibrații și la o temperatură absolut constantă. Dezvoltarea celulelor ouă este monitorizată cu precizie și înregistrată folosind diverse metode și, în unele cazuri, camere de supraveghere.
Diagnostic înainte de introducerea embrionului
Dacă cele mai severe boli ereditare apar în familiile părinților și există un risc ridicat ca această boală să fie transmisă și copilului, este permisă preluarea unor celule din celulele precursoare ale placentei (trophectoderm) din a cincea zi de cultivare și să le examineze pentru modificări cromozomiale sau genetice (PID = diagnostic pre-implantare). Dacă mai mulți embrioni au rezultat dintr-o FIV, probabilitatea este relativ mare ca cel puțin unul dintre ei să nu poarte temuta boală genetică.
Mult timp nu a fost permis în Germania să utilizeze PGD în alte scopuri, de exemplu pentru diagnosticarea cromozomială, așa cum se efectuează ulterior în diagnosticul prenatal neinvaziv sau invaziv, sau pentru diagnosticul de rutină al defectelor fundamentale ale nucleului celular, așa cum este mai frecvent la femeile în vârstă apariție.
De aceea, diagnosticarea corpului polar a fost efectuată de mai mulți centre din Germania de câțiva ani, în care nu este examinat setul complet de cromozomi ai celulei ovulului fertilizat, ci doar jumătate din setul de cromozomi ai celulei ovule, cel aflat chiar în prima fază de fuziune dintre ovul și spermatozoizi prin diviziune. firele cromozomiale sunt create și sunt aruncate de biologie. Acest lucru face posibilă detectarea defectelor grave în configurația cromozomului și evitarea implantării unor astfel de embrioni deteriorați. O îmbunătățire a natalității nu a putut fi dovedită în studiile științifice.
Inserarea embrionului, transferul embrionului
Dacă este posibil, numai acele celule de ou sau embrioni timpurii care s-au dezvoltat foarte bine și în mod regulat sunt utilizate pentru inserarea în uter. Deoarece multe studii au arătat că acești embrioni au șanse mari să se implanteze și să se dezvolte sănătos în uter. Metodele de control al calității din Germania sunt acum atât de dezvoltate și securizate încât astăzi este o practică obișnuită, în special pentru femeile cu vârsta mai mică de 35 de ani, să folosească în mod regulat doar un singur embrion foarte viabil (Single Embryo Transfer, SET) . Doi embrioni vor fi utilizați numai la femeile în vârstă și la femeile care au avut deja mai multe SET-uri fără succes.
Momentele în care, din cauza lipsei de opțiuni de diagnosticare, cât mai multe celule ovuloase fertilizate au fost inserate în uter în speranța că cel puțin unele dintre ele se vor dezvolta în continuare s-au încheiat în Germania. În orice caz, transferul a mai mult de trei embrioni în același timp este interzis de Legea germană privind protecția embrionilor din Germania. Deoarece există un risc mare ca toți embrionii să se dezvolte în continuare. Și cu patru sau mai mulți embrioni, nu există practic nicio șansă ca sarcina să dureze suficient de mult încât să se maturizeze suficient pentru viață și să ajungă prin copilărie fără afectare permanentă.
Embrionul este introdus în uter fără anestezie. Femeia stă apoi liniștită câteva minute și apoi poate pleca acasă. „Recomandăm evitarea efortului fizic în zilele de după însămânțarea artificială", explică Bloechle. „Femeile sunt adesea tensionate și epuizate de pre-tratament hormonal și dorim să evităm complicațiile ca urmare."
Ia sarcina
Aproximativ 30 până la 40% din toate sarcinile după concepția naturală se pierd în primele câteva săptămâni. 50 la sută din motiv este o abatere de la numărul regulat de cromozomi din embrioni.
Chiar și după inseminare artificială, de departe nu sunt păstrate toate sarcinile. Pentru femeile cu vârsta de până la 30 de ani, probabilitatea ca FIV să ducă la sarcină este de aproape 50%; la femeile cu vârsta de aproximativ 40 de ani, doar aproximativ una din patru rămâne gravidă după FIV sau ICSI, iar la persoanele de 45 de ani este aproximativ una din zece. Și în timp ce doar 25% dintre sarcini se pierd în rândul femeilor tinere, este de 75% în rândul tinerilor de 45 de ani.
Testul de sarcină cu extragere de sânge are loc la aproximativ două săptămâni după transfer, prima întâlnire cu ultrasunete pentru control după alte două săptămâni.
Datorită tratamentului hormonal înainte de îndepărtarea celulelor ouă, slăbiciunea luteală apare mai frecvent după transferul embrionului. Rezultatul este o deficiență a hormonului progesteron, care este necesară pentru a menține o sarcină. Acesta este motivul pentru care această deficiență este aproape întotdeauna compensată cu medicamente în primele câteva luni de sarcină. În unele cazuri, estrogenul este, de asemenea, adăugat în câteva săptămâni dacă analizele de sânge arată că organismul nu poate produce suficient din acest important hormon al sarcinii.
Dacă după trei luni sarcina este intactă, tratamentul hormonal poate fi oprit. Femeia este apoi trimisă înapoi la practica ginecologică de la centrul de fertilitate pentru îngrijirea prenatală și vizitează centrul de fertilitate doar la intervale mai lungi.
Dacă totul nu funcționează.
„Dacă după mai multe cicluri de FIV nu s-a realizat nicio sarcină și nicio naștere, trebuie să discutăm cu părinții că alte încercări sunt inutile”, spune Bloechle, descriind cel mai dificil moment din tratamentul fertilității. Aproximativ 5% dintre cupluri caută o clinică în străinătate. să efectueze o donație de ou sau să aibă un copil dus la termen de o mamă surogat. Niciuna dintre acestea nu este legală în Germania, deși drepturile personale ale copilului, problemele nerezolvate de responsabilitate părintească și riscurile medicale crescute pentru mamă și copil asociate cu donarea de ovule și surogatul, sunt printre argumentele importante.
Pe de altă parte, există mișcări pe acest subiect și în Germania. Întrebările legale par a fi rezolvabile, riscurile medicale ale unei sarcini după donarea de ouă - în special vărsături, probleme la rinichi, edem și hipertensiune arterială cu crize până la convulsii - sunt gestionabile cu condiția ca femeia să-l informeze pe ginecolog că este cu un străin. Oul a rămas însărcinat.
Situații în care surogatul ar trebui să fie posibil din motive altruiste sunt, de asemenea, concepute. Cu toate acestea, se poate presupune că maternitățile surogate contra plată nu vor fi permise nici în Germania în viitor.
Reglementările profesionale ale unor asociații medicale de stat stabilesc în prezent limite pentru femeile care nu trăiesc într-un parteneriat heterosexual. Nu ai voie să rămâi însărcinată cu donarea de spermă. Cu toate acestea, în unele state federale, de exemplu la Berlin, tratamentul pentru cuplurile lesbiene și femeile singure care doresc să aibă copii este posibil cu o donație de spermă. În prezent, nu există oportunități pentru cuplurile de bărbați homosexuali de a avea copii proprii în Germania.
Majoritatea rămân încă fără copii
Este adevărat că cifrele cumulate de succes după inseminarea artificială sunt uneori foarte mari și foarte plăcute, în funcție de vârstă. Dar, de asemenea, arată că o proporție deloc de neglijat a cuplurilor rămân permanent fără copii, în ciuda tuturor eforturilor. Cu toate acestea, Bloechle privește viitorul cu încredere: „Întrucât nu există nici o altă disciplină medicală în care să se facă astfel de progrese rapide într-o perioadă scurtă de timp ca în medicina fertilității, putem spera că, probabil, în zece ani ne vom alătura efectiv majorității cuplurilor A avea dorința de a avea copii vă poate ajuta să aveți propria familie ".
[1] PCOS = Sindromul ovarului polichistic
[2] hMG = gonatropină menopauză umană
[3] TESA = extracția testiculară a spermei, extragerea materialului seminal din testicule, MESA = aspirația microcirurgicală a spermei epididimale, extragerea materialului seminal din epididimul
[4] Vas Petri: Vas de laborator plat, rotund, realizat din sticlă cu capac tăiat