15.4 Măsuri de susținere în radioterapia abdomenului: efecte secundare legate de organe
Prezentare generală a conținutului:
Frecvența și factorii de risc
Frecvența enteritei radiogene și a proctitei
Enterita radiogenică acută apare la până la 80% dintre pacienții care au fost supuși radioterapiei cu abdomino-pelvin [Classen J 1998] [Hombrink J 1995] [Kilic D 2000]. Frecvența depinde de doză și de volumul intestinal iradiat. Sensibilitatea la radiații a secțiunilor intestinale scade de la duoden la rect [Hermann T 1997]. În funcție de volumul intestinal iradiat, frecvența complicațiilor gastrointestinale severe variază între 3-9% (la doze cuprinse între 50-55 Gy). Dacă zonele intestinale mai mari sunt iradiate cu aceste doze, incidența crește până la 33% [Gunderson LL 2000] [Mak AC 1994] [Sonis ST 2004] [Yamazaki A 2000]. În duoden, doze chiar mai mici duc la reacții acute, cum ar fi duodenită, greață, inapetență, scădere în greutate, tulburări de absorbție și durere.
Factori de risc specifici pacientului
Abuzul de nicotină crește de trei ori probabilitatea apariției complicațiilor tardive [Eifel PJ 2002], cinflamator cronic Bolile intestinale cresc probabilitatea ușor până la moderată. Hipertensiune arteriala, Diabetul zaharat, chirurgie abdominală anterioară și abuz laxativ cronic poate crește toxicitatea gastro-intestinală [Cozzarini C 2003] [Song DY 2001].
Factori de risc specifici terapiei
Chimioterapia influențează în special efectele secundare abdominale radiogene acute și mai puțin tardive [Bosset JF 1997]. Incidența diareei severe (gradul II/III) este dublată cu chimioterapie simultană (5-FU/Leukovorin) de la 17% la 34% [Bosset JF 2004]. Dozele de chimioterapie moderate sau substanțele cu spectre de efecte secundare nesinergice cresc rar efectele secundare [Krook JE 1991] [Maduro JH 2003]. Riscul de perforație a intestinului subțire datorat enteritei radiogene este posibil crescut prin adăugarea de EGFR-TKI (inhibitori ai factorului de creștere epidermic receptorii tirozin kinazei inhibitori), cum ar fi gefitinib [Muraoka T 2011].
Simptome clinice
Enterita și proctita radiogenică acută
Diareea, cea mai frecventă complicație radiogenică acută a iradierii abdominale, apare între a doua și a patra săptămână de iradiere, în funcție de doză, și poate avea o consistență apoasă, seroasă și slabă, uneori însoțită de sângerare. În plus, pot exista concomitente crampe abdominale, meteorism, greață și vărsături cu scăderea în greutate ulterioară, precum și febră cu o afectare corespunzătoare a stării generale.
Când rectul este iradiat, se observă dureri rectale, disconfort asemănător crampelor și tenisme severe. Dorința de a defeca este adesea crescută și este însoțită de simptome de urgență și continență scaun limitată. Hemoroizii sunt adesea exacerbati. Chiar și fără măsuri terapeutice, pacientul se recuperează de obicei în câteva săptămâni [Coia LR 1995]. Un chestionar EORTC (QLQ-PRT21) a fost evaluat pentru a înregistra mai bine proctita și efectele acesteia asupra calității vieții [Halkett G 2010].
Efecte tardive ale radiațiilor asupra intestinelor și rectului
Efectele pe termen lung pot apărea în mod continuu întârziat de la luni la ani după radioterapie. Accentul se pune pe scaun neregulat, cu crampe intestinale uneori dureroase și malabsorbție persistentă. Consecințele pot fi diaree recurentă sau stări de subileus cu greață și vărsături. Pacienții cu leziuni radiogene cronice ale rectului prezintă în cea mai mare parte diaree slabă și adesea sângeroasă - ocazional constipații până la ileus, crampe abdominale, durere și nevoia crescută de a defeca, precum și o perturbare a controlului scaunului până la incontinența fecală poate domina. Cele mai grave efecte pe termen lung sunt fistulele. Abcesele pot duce la un tablou clinic septic cu posibilitatea de a dezvolta peritonită care pune viața în pericol [Zimmermann FB 1998].
Fiziopatologie
Reacții acute
Sensibilitatea ridicată a membranelor mucoase intestinale la radioterapie poate fi explicată prin faptul că aparțin organelor cu o proliferare mare a celulelor. Fiziopatologia celorlalte membrane mucoase este comparabilă cu cea a mucoasei intestinale.
Consecințe pe termen lung
Modificările țesuturilor angio-mezenchimale cu obliterarea arteriolelor și modificările ischemico-fibrotice progresive ale epiteliilor, submucoasei și seroasei sunt o cauză majoră a consecințelor radiogene pe termen lung în zona intestinală. Acest lucru poate duce acum la manifestări clinice, cum ar fi ulcerații, fistule, stricturi și necroze [Zimmermann FB 1998].
Diagnostic
Anamneza este esențială. Testele de laborator oferă informații suplimentare.
Modificările induse radiologic la nivelul rectului sunt diagnosticate cel mai fiabil endoscopic. Aici roșeața, telangiectaziile sau ulcerațiile pot fi observate în volumul iradiat. Biopsiile de ulcerații sau stricturi după radioterapie necesită o indicație strictă, deoarece există riscul de sângerare severă sau perforație [Coia LR 1995] [Zimmermann FB 1998].
profilaxie
Enterita și proctita radiogenică
Nu există un tratament profilactic definitiv, eficient, pentru enterita și proctita radiogenă. Sulfasalazină (2x 0,5-1g p.o.) reduce incidența și severitatea enteritei radiogene (nivel de evidență II, grad de recomandare B) [Kilic D 2000] [Steingräber M 2006]. Aplicarea Amifostină este promițător și a reușit să reducă proctita radiogenă în studii non-randomizate. Dintr-o doză de 340 mg/m²/zi, probabilitatea de proctită cu radioterapie standard pentru cancer rectal a fost minimizată (EBM nivel III, recomandare grad B) [Athanassiou H 2003] [Ben-Josef E 2002] [Dunst J 2000] [Koukourakis MI 2012] [Morminte de piatră M 2006]. Din experiență există una timpurie Dietele sărace în grăsimi, zahăr și fibre, bogate în glutamină, fără gluten și fără lactoză, posibil cu adăugarea de antioxidanți precum preparatele de vitamina E sau C în prim plan [Campos FG 1996] [Felemovicius I 1995] [Savarese DM 2003]. De asemenea, alcaloidul Berberina a reușit să realizeze o reducere a incidenței enteritei radiogene acute într-un studiu mic [Li GH 2010].
După un studiu mai mic (n = 16) s-a constatat inițial un beneficiu pentru administrarea profilactică a prostaglandinei (Misoprostol) a arătat [Khan AM 2000], ar putea Misoprostol în studiile randomizate nu s-a redus frecvența efectelor secundare tardive în zona rectului și, în același timp, a crescut incidența proctitei acute [Hille A 2005] [Kertesz T 2009]. Utilizarea de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), cum ar fi 5-ASA (mesalazină) [Resbeut M 1997] [Sanguineti G 2003], precum și olsalazină [Martenson JA Jr. 1996] și sucralfat [Kneebone A 2001] [Stellamans K 2002] este contraindicat deoarece crește efectele secundare (nivel de evidență I, grad A). Hidrocortizonul topic (100 mg spumă Colifoam) și orgoteina (superoxid dismutază) nu sunt, de asemenea, recomandate pentru profilaxie [Nielsen OS 1987]. Efectul Clorpromazină rămâne neclar [Huilgol NG 1996].
Terapia enteritei radiogene
Efecte secundare timpurii
Terapia diareei radiogene este orientată spre simptome și depinde de manifestarea clinică. 90% din cazuri pot fi tratate cu succes cu loperamidă [Geginat G 1978] [Yeoh EK 1993] (EBM nivel II). În plus, se poate efectua terapia cu derivați de opiacee (Tinct. Opii) [Coia LR 1995]. Terapia cu octreotide este costisitoare [Yavuz MN 2002]. Cărbunele, colestiramina sau smectitul sunt, de asemenea, eficiente (nivelul EBM II) [Hombrink J 2000]. Crampele abdominale însoțitoare sunt tratate simptomatic cu antispastice și anticolinergice. Alimentele dietetice (reducerea conținutului de fibre și grăsimi) au un efect pozitiv asupra diareei. Trebuie asigurată înlocuirea suficientă a fluidului de susținere și a electroliților.
În caz de eșec, poate fi utilizat medicamentul hipoliprimiant colestiramină, dar pot apărea efecte secundare, cum ar fi creșterea steatoreei, greață și afectarea absorbției altor medicamente (nivelul EBM II) [Chary S 1984].
O altă opțiune este sucralfatul, dar datele se contrazic, astfel încât nu poate fi derivată nicio recomandare clară [Belka C 1997] [Henriksson R 1992] [Martenson JA 2000]. În studiile individuale, Lactobacillus rhamnosus (Antibiophilus) se poate determina un efect pozitiv [Urbancsek H 2001]. Pe baza studiilor experimentale, terapii cu preparate de vitamina A [Beyzadeoglu M 1997] [Levitsky J 2003], seleniu, vitamina E [Mutlu-Turkoglu U 2000], interferon în combinație cu acid retinoic [Nguyen NP 2002], dietă bogată în glutamină și arginină [ Ersin S 2000] [Gurbuz AT 1998], Tirilazadmesylat [Felemovicius I 1998], Clopidogrel [Wang J 2002], factori de creștere și citokine precum TGF-beta, IL-11 și KGF [Booth D 2001] [Dörr W 2003] menționate. Sunt posibile intervenții chirurgicale (reperitonealizarea podelei pelvine după rezecția abdomino-perineală, retrovertirea uterului) [Smedh K 1997].
Efecte secundare tardive
Stenozele cronice simptomatice pot, dacă pot fi atinse endoscopic, să fie dilatate și furnizate cu un stent. Terapia cu oxigen hiperbar (HBO) poate îmbunătăți simptomele în aproximativ 50% din cazuri [Gouello JP 1999] [Neurath MF 1996]. Stenozele de grad superior, un ileus, fistule sau sângerări profunde trebuie reparate chirurgical. Procedura optimă este rezecția completă a secțiunii afectate sau coagularea cu laser [Nakashima H 1996].
Terapia proctitei radiogene
Efecte secundare timpurii
Tratamentul este ca și pentru enterita radiogenă plus analgezie opțională pentru durerea locală și reglarea scaunelor. Ca măsură locală, inițial steroizi locali disponibil (spumă Colifoam, de 3 ori pe zi) [Takemoto S 2012]. Pentru terapia ulterioară, medicamentul de primă alegere este butiratul de sodiu topic (80 mmol/l; 80 ml supp./24h) (EBM nivel II) [Hille A 2008] [Vernia P 2000], precum și clisme peste 4 săptămâni cu alte cu lanț scurt Acizi grași (EBM nivel III) [al-Sabbagh R 1996]. Terapia locală cu Botox-A pare promițătoare și este investigată într-un studiu de fază III [Vuong T 2011].
Datele privind terapia frecvent recomandată cu antiinflamatoare nesteroidiene sunt rare. Sulfasalazina (azulfidină, orală și topică) poate reduce proctita, dar adăugarea de clisme mesalazină (5-ASA) sau betametazonă nu îmbunătățește simptomele clinice [Jacobs H 1971] [Rauch K 1972]. Sucralfatul nu îmbunătățește proctita radiogenică acută [Hovdenak N 2005].
Efecte secundare tardive
Tratamentul este simptomatic. În primul rând, trebuie asigurată întotdeauna o terapie adecvată a durerii. Scaunul trebuie reglat astfel încât consistența să fie moale, dar nu prea moale (individuală și diferențiată). Nu există încă o procedură standard pentru proctita radiogenică cronică [Denton AS 2002].
În primul rând, trebuie utilizați steroizi locali (spumă Colifoam de 3 ori pe zi). Aplicarea rectală a hidrocortizonului pare a fi superioară terapiei cu betametazonă. O altă posibilitate este combinarea mezalazinei topice și orale (2x 500 mg/zi), aceasta putând reduce și frecvența proctitei hemoragice [Seo EH 2011]. Utilizarea topică a sucralfatului (2x 2 g în 20 ml apă) și a antiinflamatoarelor nesteroidiene (acid salicilic, ASA, mesalazină) poate fi recomandată în cursul ulterior al tratamentului sângerărilor hemoragice cronice (nivelul EBM II) [Kochhar R 1999].
A oxigenoterapie hiperbară (HBO) ar trebui încercat, poate opri sângerarea în 32-50% din cazuri (EBM nivel II) [Bennett MH 2012] [Clarke RE 2008] [Oliai C 2012].
Sângerările ușoare până la moderate pot apărea odată cu Nd: terapia cu laser YAG [Barbatzas C 1996], Coagulare cu radiator de argon [Swan MP 2010] [Venkatesh KS 2002], crioablare [Hou JK 2011], ablație cu frecvență radio (RFA) [Nikfarjam M 2010], Soluție de formalin 4% [Chattopadhyay G 2012] și Azotat de argint 10% [Biswal BM 1995] (EBM nivel III). Cu toate acestea, utilizarea circumferențială locală poate duce la stricturi și, prin urmare, nu este lipsită de risc. Sunt rare Transfuzii sau substituție de fier necesar. Și aici intervenție chirurgicală reprezinta.
clasificare
Tab. 15.4.2: Clasificarea efectelor secundare acute în conformitate cu criteriile comune de toxicitate pentru evenimente adverse (CTCAE) pentru tractul gastrointestinal (versiunea 4.0) (2010) - (clasa 1-5 *)