2 - Antivitaminele K

VKA sunt utilizate în prevenirea primară și secundară a TVP și în prevenirea emboliei sistemice. AVK-urile sunt molecule dificil de utilizat din următoarele motive:

• fereastra terapeutică este îngustă;
• există o mare variabilitate a răspunsului individual datorită factorilor genetici și de mediu;
• există multe interferențe medicamentoase și alimentare;
• metodele de control biologic sunt greu de standardizat;
• menținerea zonei de echilibru necesită o bună cooperare între pacient și medic și o bună înțelegere a tratamentului de către pacient.
  

2. 1 - Mecanismul de acțiune al AVK-urilor

AVK-urile interferează cu ciclul vitaminei K la nivel hepatic și previn transformarea în forme biologic active a patru factori de coagulare (factori II, VII, IX și X) și a doi inhibitori fiziologici (proteinele C și S), reducând astfel activitatea coagulantă a aceste proteine.

2. 2 - Forme farmaceutice

Două familii AVK sunt disponibile în Franța:
• derivați de indanedionă: fluindionă (Previscan®);
• cumarine: acenocumarol (Sintrom®) și warfarină (Coumadine®).
Aceste molecule diferite au timpi și durate de acțiune diferite și sunt reprezentate în tabelul 3.

Durata acțiunii	DCI	Nume comercial	Timp de înjumătățire (h)	Limita de timp pentru acțiune (h)	Doza pe comprimat (mg)	Dozajul mediu (mg/zi)
Mic de statura	Acenocumarol	Sintrom ®	8	18–24	4	4-8
Acenocumarol	Minisintrom ®	1
In medie	Fluindione	Previscan ®	31	24-48	20	20–40
Lung	Warfarina	Coumadine ®	35-45	36	2 sau 5	4-10

2. 3 - Farmacocinetica și farmacodinamica VKA

AVK-urile sunt absorbite prin tractul digestiv. În plasmă, acestea sunt puternic legate de albumina (90-99%). Doar forma liberă este activă și metabolizată de ficat. Eliminarea sa este urinară, sub formă de metaboliți inactivi. Timpul de înjumătățire plasmatică al VKA este prezentat în tabelul 3. Debutul acțiunii depinde de timpul de înjumătățire al factorilor inhibați și variază între 6 ore (factorul VII și proteina C) și 2-3 zile (factorii X și II). Astfel, echilibrul tratamentului cu AVK este atins în medie după 8 zile.

2. 4 - Monitorizarea biologică a tratamentului cu AVK

Monitorizarea biologică se face pe INR (raport normalizat internațional) = ISI (Timpul rapid al pacientului/Timpul rapid al controlului) ISI, cu ISI = indicele de sensibilitate internațională definit de producătorul de tromboplastină, reactiv care permite realizarea timpului prin Rapid (tabelul 4). Monitorizarea INR permite compararea rezultatelor între diferite laboratoare folosind diferite sisteme automate și reactivi.

Țintă INR
TVP, embolie pulmonară	2-3
Fibrilația atrială cu factori de risc tromboembolici	2-3
Infarct miocardic complicat de trombus mural, disfuncție ventriculară stângă severă sau diskinezie embologenică	2-3
Boala valvei mitrale	3–4,5
Proteză mecanică a valvei *	2,5–4,5 *

---