8 Mărirea nedureroasă a conținutului scrotal - Asociația Medicală a Rinului de Nord

Informații suplimentare și diagnostice diferențiale pentru raportul de caz certificat „Schmzerlose lărgirea conținutului scrotal”

evaluat științific de profesorul Dr. Malte Ludwig, șefa secției Angiologie și Flebologie a Clinicii interne Dr. Argirov, munte.

de Mirko Müller

Simptome și constatări

În cazul specific, a fost diagnosticată o tumoare stromală a testiculului - o tumoare malignă cu celule Sertoli. Majoritatea tumorilor testiculare apar între 30 și 40 de ani. Pentru seminomuri există un alt vârf al incidenței în jurul vârstei de 60 de ani. Tumorile stromale reprezintă mai puțin de 10% din toate tumorile testiculare. Tumora cu celule Sertoli aparținând acestui grup este o raritate, cu aproximativ 250 de cazuri raportate la nivel mondial. O formă malignă apare doar în aproximativ 10-20 la sută din cazuri, astfel încât 25 la 50 de cazuri pot fi asumate în întreaga lume.

Simptomele descrise - creșteri neclare ale temperaturii, pierderea în greutate nedorită și sincopă - sunt atipice pentru pacienții cu cancer testicular și explică, printre altele, calea lungă până la diagnostic. În afară de sincopă, simptomele vorbesc pentru simptomele clasice B, așa cum se poate găsi, de exemplu, în contextul altor boli inflamatorii maligne sau cronice. Istoricul medical al pacientului a indicat faptul că se afla adesea în străinătate din cauza muncii (șofer). Prin urmare, inițial a fost luată în considerare o boală infecțioasă.

Deși prezența unei boli maligne, de exemplu de origine hematologică sau gastrointestinală, a fost luată în considerare în diagnosticul diferențial, descoperirea revoluționară a palpării testiculului a fost ascunsă mult timp din cauza lipsei examinării organelor genitale externe. În acest context, ar trebui menționat aici că propriile noastre anchete ale studenților la medicină au arătat că examinarea organelor genitale externe, inclusiv examenul rectal, nu se efectuează în timpul examenului de admitere, în principal din cauza sentimentelor de rușine neînțelese.

Deoarece analizele de laborator, cu excepția anemiei și a creșterii CRP, au fost normale și, de asemenea, în procedurile imagistice (radiografie toracică convențională, tomografie computerizată a toracelui și abdomenului, scintigrafie scheletică), a existat suspiciunea dacă simptomele au persistat privind admiterea unei boli infecțioase în secția de infecții a Spitalului Universitar Düsseldorf. În timpul sondajului, pacientul a afirmat că o creștere a valorii PSA (cel mai recent la 9,52 ng/ml) a fost observată în cursul examinărilor de rutină anterioare. De aceea, în ultimii patru ani au fost efectuate un total de patru biopsii de prostată, fiecare fără dovezi de malignitate. În schimb, a apărut imaginea histologică a prostatitei cronice. În niciun moment nu a fost raportată nicio constatare palpabilă vizibilă a testiculului. Nu în ultimul rând din cauza suspiciunii existente de cancer de prostată din partea colegilor, a fost efectuată o consultație în clinica noastră. În timpul examenului urologic clinic, conținutul scrotului drept s-a simțit semnificativ mărit și suspect.

În ceea ce privește diagnosticul diferențial, inițial s-a gândit epididimita cu implicarea testiculului. Acest lucru a fost susținut de probleme obstructive de micțiune cu formare de urină reziduală anamnestică, tabloul histologic al prostatitei și starea după mai multe biopsii de pumn de prostată. Mai mult, atât temperaturile ridicate, cât și anemia - deși nu în aceeași măsură - și creșterea valorilor CRP s-au potrivit. Lipsa leucocitozei nu a fost un criteriu de excludere. Cu toate acestea, acest lucru nu ar fi clarificat pierderea în greutate. În cele din urmă, în cazul specific, constatările tactile coroborate cu rezultatele sonografice au fost revoluționare pentru un proces malign al testiculului. Indicațiile pentru expunerea testiculară inghinală, care au rezultat în mod inevitabil din această suspiciune, au confirmat suspiciunea atât intraoperator, cât și ulterior histopatologic.

Diagnosticul diferențial al tumorii testiculare

Tumori testiculare

Tumorile testiculare pot fi de obicei diagnosticate relativ fiabil prin palpare, chiar și de către non-urologi. În majoritatea cazurilor, pacientul raportează o creștere nedureroasă (în jur de 20-30 la sută, de asemenea dureroasă) a conținutului scrotal. Acest lucru este în mare parte „dur” și ocazional cu o suprafață neregulată. În cazul specific, pacientul nu a observat mărirea organelor sale scrotale - ceea ce a dus la lunga perioadă de latență înainte de a fi pus diagnosticul. Simptomele însoțitoare, cum ar fi pierderea în greutate, transpirațiile nocturne, durerile de spate și epuizarea caracterizează de obicei cazurile avansate, metastatice. La momentul diagnosticului, acesta este cazul în 10 până la 30 la sută din cazuri.

Markeri tumorali

Dacă se suspectează o tumoare testiculară, determinarea preoperatorie a markerilor tumorali este obligatorie.

„Markerii tumorii testiculari clasici” includ alfa-fetoproteina (AFP), gonadotropina corionică umană (beta-HCG), fosfataza alcalină placentară (PLAP) și lactatul dehidrogenază nespecifică (LDH). Deși markerii menționați nu pot fi folosiți în scopuri de screening, aceștia servesc drept parametri de progres în timpul și după terapie în cazul unei creșteri patologice.

Examinarea cu ultrasunete a devenit o parte indispensabilă a diagnosticării astăzi. În funcție de entitatea tumorală subiacentă, imaginea sonografică este foarte polivalentă. Toate acestea au în comun că o masă intratesticulară poate fi delimitată de parenchimul testicular neafectat. Dacă tumora este deja foarte mare, s-ar putea să nu se vadă nici un parenchim testicular intact.

Pentru V.a. se recomandă un test de urină. o tumoare testiculară nu este obligatorie, dar este efectuată ca parte a diagnosticului urologic general. Biopsia transscrotală este interzisă dacă se suspectează o tumoare din cauza riscului de vărsare a celulelor tumorale. Dacă există chiar și cea mai mică suspiciune a unei tumori testiculare, expunerea inghinală este obligatorie.

O tumoare testiculară malignă poate fi de obicei identificată macroscopic fără probleme după expunerea chirurgicală. Tipul histologic este extrem de relevant pentru prognostic și terapie. Dacă diagnosticul de „tumoră testiculară malignă” a fost confirmat histologic, amploarea bolii este diagnosticată folosind tomografia computerizată (CT) a toracelui și a abdomenului. Dacă pacientul prezintă simptome neurologice, trebuie efectuat un craniu CT. Razele X convenționale nu joacă practic niciun rol în evaluarea metastazelor tumorii testiculare. Tomografia prin rezonanță magnetică este rezervată pentru indicații speciale și, la fel ca scintigrafia scheletică și tomografia cu emisie de pozitroni (PET), nu este unul dintre procedurile standard. Acesta din urmă prezintă interes doar în cursul chimioterapiei unei tumori testiculare în ceea ce privește demnitatea țesutului tumoral vital, prin care teratoamele nu pot fi diagnosticate de PET.

Un hidrocel este un bazin de apă din tunica vaginală a testiculului. Acesta din urmă fuzionează după coborârea testiculului. Dacă închiderea nu are loc, rezultă un proces vaginal deschis. Ca rezultat al traumatismului sau inflamației, poate apărea o producție crescută de lichide în tunica vaginală a testiculului, rezultând o hidrocelă.

Din punct de vedere clinic, un hidrocel se caracterizează printr-o mărire lentă a conținutului scrotal. Acest proces se dezvoltă adesea în decurs de luni și ani. În timpul examinării, hidrocelul este resimțit ca o rezistență rezistentă, nedureroasă. Aceasta poate fi foarte ușor diagnosticată sonografic ca o masă fără ecou în jurul testiculelor sau epididimului. Nu de puține ori, acest lucru este, de asemenea, camerat.

Dovezile unui hidrocel nu exclud prezența unei tumori testiculare sau a epididimitei. Poate fi atât coincidentă, cât și să apară ca o reacție de urmărire a inflamației (așa-numita hidrocel însoțitoare).

Diafanoscopia, adică examinarea conținutului scrotului, nu mai este importantă astăzi. Înainte de introducerea sonografiei, a fost o metodă simplă de diagnosticare a hidrocelului prin efectul său translucid. Ocazional, majoritatea colegilor mai în vârstă efectuează o puncție transscrotală pentru testicul hidrocel. Acest lucru este asociat cu un risc crescut de infecție și, în plus, doar cu succes temporar. Un hidrocel simptomatic este reparat chirurgical.

Epididimita

O inflamație a epididimului (epididimita) poate fi bine delimitată pe baza anamnistiei și a constelației aproape invariabile a infecțiilor din sânge. Următorii factori predispozanți susțin prezența epididimitei: probleme obstructive de micțiune, posibil cu urină reziduală și stare după măsuri endoscopice și/sau chirurgicale pe prostată sau vezică urinară.

Simptomele unei infecții ale tractului urinar care preced epididimita sunt adesea descrise. Acestea includ polakiuria și disuria. Din punct de vedere clinic, o durere crescândă a epididimului afectat, ulterior și a întregului conținut scrotal, o înroșire a jumătății scrotale afectate și dispariția pliurilor cutanate scrotale, o creștere a dimensiunii conținutului scrotal și o creștere a temperaturii indică acest lucru.

În cazurile avansate, pielea scrotală peste testicul nu mai poate fi mișcată, deoarece se produce aderența tecilor testiculului cauzate de inflamație. Epididimul mărit poate fi vizualizat bine cu ultrasunete. Nu este neobișnuit ca textura să apară neomogenă, ocazional cu calcificări ca semn indirect al inflamației din trecut. Un hidrocel însoțitor este comun.

Sonografia duplex a conținutului scrotal ajută la determinarea V. a. pentru a întări un epididim. Ecografia duplex arată secțiunea epididim afectată hipervascularizată.Contracție cu V.a. o tumoare testiculară sau un hidrocel, în cazul V.a. În caz de epididimită, dovada sau excluderea unei infecții a tractului urinar este obligatorie, deoarece este aproape exclusiv o infecție ascendentă a tractului urinar, în special la bărbații în vârstă. Acestea din urmă sunt de obicei înțelese ca o consecință a unei obstrucții subvezicale cu urină reziduală și infecție secundară. Prin urmare, o determinare a urinei reziduale este obligatorie.

Dacă există formarea de urină reziduală, are loc o diversiune urinară suprapubiană. Introducerea unui cateter transuretral este interzisă din cauza riscului de a provoca ascensiunea ulterioară a germenilor și agravarea simptomelor datorită stresului mecanic pe uretra de prostată și infecției simultane.

Spre deosebire de pacienții mai tineri, la care infecțiile cu chlamydia și ureaplasma sunt cele mai frecvente, spectrul germinal include grupul de enterobacterii.

Infecțiile hematogene sunt observate în principal la copii și adolescenți după boli respiratorii cu o perioadă de latență de 14 zile. Odihna fizică, ridicarea scrotului cu o creastă testiculară sau o jockstrap și răcirea locală sunt măsuri conservative suplimentare pentru antibioterapia obligatorie. În cazul epididimitei acute, care se topesc în momentul diagnosticului inițial sau în timpul tratamentului cu antibiotice în curs, este necesar un tratament chirurgical în sensul divizării abcesului. Această procedură se desfășoară în principal transcrotal.

Dacă epididimita cronică persistă, prezența tuberculozei urogenitale trebuie luată în considerare și în diagnosticul diferențial.

Torsiunea testiculară este inițial întotdeauna un eveniment extrem de acut. Pacienții raportează dureri extrem de severe, care au început brusc să tragă. Acest eveniment poate apărea în timpul exercițiului, de exemplu în timpul sportului sau al actului sexual, dar și în repaus, practic din somn. Torsiunea testiculară poate apărea la orice vârstă, dar adolescenții sunt cel mai probabil afectați.

Sonografic, o modificare a texturii parenchimului testicular poate fi observată doar în cazuri avansate - dar atunci este dificil să o diferențiem de tumoră. În ultrasunetele duplex, perfuzia testiculului afectat este adesea redusă sau complet eliminată într-o comparație laterală. Dar: derivarea unui semnal de flux nu exclude torsiunea testiculară. O perfuzie este adesea detectabilă în cazul torsiunii parțiale, de exemplu - o obstrucție a fluxului sanguin venos are ca rezultat un infarct hemoragic în funcție de momentul evenimentului. Acest lucru poate fi suspectat sonografic printr-o reprezentare neomogenă a parenchimului.

Datorită duratei scurte de toleranță la ischemie a testiculului de maximum șase ore după torsiune, principiul se aplică întotdeauna în caz de îndoială că testiculele trebuie expuse pentru clarificare finală. O torsiune testiculară proaspătă sau veche poate fi recunoscută printr-o decolorare negricioasă albăstruie - în cea mai mare parte a întregului testicul. Acesta este rezultatul infarctului hemoragic mai mult sau mai puțin pronunțat. Dacă nu există o ameliorare spontană a perfuziei testiculare după re-strângerea testiculului răsucit, rămâne doar orhiectomia. O tumoră testiculară hemoragică sau un hematom pot fi adesea diferențiate în mod clar folosind diagnosticul diferențial.

Un hematom intrascrotal sau intratesticular este practic întotdeauna asociat cu traume, care ar trebui să fie întrebat pe baza anamnestice. Sonografic, aceasta poate fi atât omogenă, cât și neomogenă. În cazul organizării hematomului, pot fi reprezentate și părți lichide. În aceste cazuri, diagnosticul diferențial trebuie să ia în considerare și prezența unui abces.

Limfomul malign primar al testiculului este rar și reprezintă aproximativ 5% din toate tumorile testiculare. La bărbații cu vârsta peste 60 de ani, totuși, este cea mai frecventă tumoare testiculară, astfel încât în cazul de față a trebuit cu siguranță să fie luată în considerare în termeni de diagnostic diferențial. Limfomul principal malign al testiculului este asociat cu un prognostic slab. Rata de supraviețuire la 5 ani este cuprinsă între 16 și 50%. Orhiectomia singură este rareori curativă. În caz de eșec al tratamentului, există adesea o recidivă extranodală, mai ales în sistemul nervos central și/sau în testiculele contralaterale.

Tumora cu celule Sertoli

Ca tumoră stromală a cordonului spermatic, o tumoră cu celule Sertoli este una dintre entitățile tumorale rare. Acesta reprezintă aproximativ 0,4 până la 1,5% din toate tumorile testiculare primare și 17% din tumorile non-germinale. Incidența scăzută permite să se facă doar declarații inadecvate cu privire la simptome, evoluția naturală și tratamentul bolii (aproximativ 260 de cazuri au fost publicate în întreaga lume). În cazurile publicate până acum, ginecomastia a fost prezentă ocazional. În aceste cazuri, producția de estrogen a crescut. Markerii tumorali testiculari au fost negativi în fiecare caz. De multe ori a fost descrisă deficitul de testosteron din cauza atrofiei testiculare.

Marea majoritate a tumorilor cu celule Sertoli sunt benigne (90%). În cazul unei tumori cu celule Sertoli în principal metastazate, prognosticul este foarte slab (maximum doi ani). Metastaza este probabil în primul rând limfogenă. Până în prezent nu este clar cum și când are loc o metastază hematogenă. Dintre cazurile publicate, metastazele s-au produs mai ales în primele cinci luni de la diagnostic. Într-un singur caz, tumora a metastazat la 15 ani după terapia primară.

Singurul criteriu fiabil pentru malignitate este dovada metastazei. Dimensiunea tumorii (peste 5 cm), o atipie celulară cu tendință la necroză, o invazie limfovasculară, o rată mitotică ridicată și răspândirea tumorii dincolo de testicule predispun la un curs malign. Dacă acești factori sunt prezenți, se recomandă o limfadenectomie retroperitoneală modificată (RLA) bazată pe tratamentul tumorilor testiculare non-seminomatoase. La fel ca în cazul tuturor tumorilor testiculare, terapia primară este orhiectomia inghinală.

Histologic, se disting trei subtipuri:

cel clasic,
calcifiantul cu celule mari și
tumora sclerozantă cu celule Sertoli.

tumora clasică cu celule Sertoli (tumora clasică a celulelor sertoli, SCT) a fost observată la fiecare grupă de vârstă, dar în medie în jurul vârstei de 45 de ani. Este o masă în creștere lentă, bine definită în testicul, care provoacă durere în mai puțin de 8,5 la sută din cazuri. O apariție bilaterală și o variantă moștenită nu au fost descrise. Ocazional creșterea nivelului de estrogen a dus la ginecomastie și/sau la creșterea accelerată a oaselor la adolescenți. Formele maligne sunt descrise în 10-20 la sută din aceste cazuri. Cu toate acestea, dacă tumoarea apare la vârsta adultă, sunt raportate până la 30 la sută cursuri maligne. Cursurile maligne s-au caracterizat prin perioade de supraviețuire mai mici de doi ani și metastaze premature la nivelul ganglionilor limfatici, plămâni și ficat.

Vârsta medie de debut a tumoră cu celule Sertoli calcifiantă cu celule mari (tumoare cu celule mari de calciu sertoli, LCCSCT) are 34 de ani; Ocazional, au fost raportate și manifestări foarte timpurii: de la 2 la 51 de ani. Această entitate este adesea observată bilateral; 28 la sută din cazurile raportate au fost unilateral multifocale. Au fost raportate cazuri moștenite. Foarte des (36%) s-a observat o asociere cu sindroame displazice complexe, de exemplu sindromul Peutz-Jeghers, sindromul Bourneville sau, cel mai adesea, cu complexul Carney. Nivelurile de testosteron tind să fie crescute în aceste cazuri; pe de altă parte, producția de estrogen este rareori crescută și atunci când este, este asociată cu sindromul Peutz-Jeghers. În ceea ce privește vârsta de debut, se face distincția între un grup de „debut precoce” și un grup „de debut tardiv”. Acestea diferă în plus față de vârsta medie de debut, 17 vs. 37 de ani, de asemenea, în terapie și curs. În timp ce în primul caz o evoluție malignă este destul de rară, în al doilea grup degenerescența malignă apare în aproximativ 20-30 la sută din cazuri.

Al treilea grup, tumora sclerozantă a celulelor sertoli (tumora sclerozantă a celulelor sertoli, SSCT), apare în medie la 37 de ani (18 - 80 de ani). Până în prezent, doar 13 cazuri au fost descrise în întreaga lume. O producție crescută de hormoni sau un curs ereditar nu au fost observate. Cursurile maligne nu au fost încă descrise.

Un regim de terapie uniformă pentru tumorile maligne ale celulelor Sertoli nu există din cauza rarității rezultatelor. Lipsa aparentă de sensibilitate la chimioterapie și/sau radioterapie reduce drastic opțiunile terapeutice. Unii autori au recomandat, prin urmare, efectuarea unei limfadenectomii retroperitoneale pe baza tumorilor testiculare metastatice non-seminomatoase ca mijloc eficient pentru stadializarea și tratamentul exact al bolii. Deoarece prognosticul este slab în cazul metastazelor, terapia chirurgicală este singura opțiune disponibilă.